白血病患兒PICC導管破損的回顧性分析

張慧敏 王敏 陳毓雯

(中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020)

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白血病患兒PICC導管破損的回顧性分析

張慧敏 王敏 陳毓雯

(中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020)

目的 對白血病患兒使用PICC導管過程中發生導管破損的相關因素進行分析，以制訂相應的預防措施。方法 通過PICC置管及維護記錄表，回顧性分析2006年1月—2015年6月我院收治的1 129例置管患兒，其中102例PICC導管發生破損，分別從患兒性別、年齡、置管時間、導管型號及置管位置分析破損原因。結果 102例PICC導管破損患兒中，男女置管破損率、導管型號差異無統計學意義(P>0.05)；置管部位、各年齡段、帶管天數相比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 除性別與導管型號外，患兒的置管部位、年齡因素、帶管時間均與導管破損關系較為密切。護理人員應隨時評估，拔除不必要的導管，減少導管破損，保障患兒的帶管安全。

經外周置入中心靜脈導管； 患兒； 白血病； 破損危險因素； 護理

Peripherally inserted central venous catheters; Children patients; Leukemia; Damage risk; Nursing

經外周置入中心靜脈導管(PICC)是白血病患兒進行長期靜脈輸液和化療最理想的靜脈管路之一。導管破損是患兒在PICC帶管過程中常見的并發癥之一，可引發導管堵塞、液體外滲、繼發感染以及導管斷裂等，甚至可能威脅患兒生命[1]。 目前，國內關于白血病患兒PICC帶管期間導管破損的研究較少，發生導管破損的相關因素亦不明確 。我科2006年1月-2015年6月行PICC置管的白血病患兒共計1 129例，其中102例患兒帶管過程中發生導管破損。筆者對102例發生PICC導管破損患兒的危險因素進行了分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒帶管過程中發生導管破損共102例。其中，男57例、女45例，年齡1.5～13歲，中位年齡5.5歲。導管置入位置：肘部貴要靜脈56例、肘正中靜脈28例、頭靜脈8例、腕部橈側頭靜脈5例，手背靜脈5例。穿刺方式均為塞丁格穿刺法。均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式單腔PICC導管，其中3F導管50例，4F導管52例。

1.2 方法 通過PICC置管及維護記錄表，收集所需研究指標，包括患兒性別、年齡、置管時間、導管材質、導管型號及置管位置。

1.2.1 導管破損判定 注液過程中連接翼與導管連接處或體外導管可見液體流出[2]。

1.2.2 破損的處理 發現導管破損后，先按正規換藥方法將導管徹底消毒，無菌條件下選擇導管破損點近心方向距離0.5～1 cm沒有明顯折痕處將導管剪斷，更換路厄氏接頭，連接可來福接頭脈沖式沖洗導管，觀察有無滲漏，然后將導管妥善固定[3]。1例因修剪后溶栓不成功拔管，2例因導管剪短后穿刺點滲液拔管，99例恢復正常使用。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計軟件分析 ，進行多組間的導管破損發生率的兩兩比較時，采用 Bonferroni法對檢驗水準進行調整。P<0.05為差異有統計學意義 。

2. 結果

2.1 患兒性別、導管型號與導管破損的關系 本次研究調查患兒共1 129例，其中，男653例，女476例。其中導管發生破損共102例，男57例(8.7%)，女45(9.5%)，經卡方檢驗，導管破損在性別間差異無統計學意義(χ2=0.176，P=0.675)。應用3F型號導管發生破損50例(11.1%)，應用4F型號導管發生破損52(7.8%)。經卡方檢驗，導管型號間差異無統計學意義(χ2=3.469，P=0.063)。

2.2 患兒年齡與導管破損的關系 見表1。

表1 患兒年齡與導管破損率的關系 例(%)

注：四個年齡段間比較，χ2=38.464，P=0.000;兩兩比較結果：1～3歲與4～6歲：χ2=31.203，P=0.000；1～3歲與7～10歲：χ2=21.533，P=0.000；1～3歲與11～15歲：χ2=8.293，P=0.000。其余三個年齡段間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 置管位置與導管破損的關系 見表2。

表2 置管位置與導管破損率的關系 n(%)

注：五個不同部位間比較，χ2=49.929，P=0.000；貴要靜脈與肘正中靜脈：χ2=15.344，P=0.000 ；貴要靜脈與手背靜脈：χ2=25.409，P=0.000 。其余四個不同部位間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 置管時間與導管破損的關系 見表3。

表3 患兒帶管時間與導管破損率的關系 n(%)

注：四個不同帶時間之間比較，χ2=46.095，P=0.000;帶管時間>180 d組與31～90 d組：χ2=29.631，P=0.000 ；帶管時間 >180 d與91～180 d組：χ2=22.248，P=0.000 。其余三個不同帶管時間之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 患兒年齡與導管破損關系 帶管側手臂過大幅度動作或手臂反復彎折動作均可導致導管破損概率的增加[4]。本組病例年齡在1～3歲患兒共209例，破損42例次，占40.2%。通過組間兩兩比較，1～3歲患兒較其他3個年齡組患兒發生導管破損幾率更大。表明年齡越小患兒自我控制能力越差，帶管安全意識不足、過度活動后導管折損的危險性也相應增加。 PICC置管雖然能減少大部分患兒的治療痛苦，但由于部分低齡兒童和一些初次置管患兒，對治療護理操作還存在恐懼感，換藥時哭鬧劇烈；血液病患兒因治療需要經常行腰穿、骨穿等侵入性操作，患兒因恐懼哭鬧劇烈，均可使胸腔壓力增大致導管堵塞。本組病例中有13例患兒曾經有過哭鬧后導管堵塞又反復溶栓經歷，證明導管堵塞后反復溶栓沖管，可使導管功能逐漸下降，至導管破損的概率增加。

3.2 導管破損與穿刺部位的關系 在患者的日常活動中，隨著關節的運動，導管的磨損日益加重，肘下穿刺發生破損明顯多于肘上穿刺者[5]。本組102例發生導管破損的患兒，PICC置管部位均位于肘下，表2顯示肘正中靜脈、頭靜脈、腕部和手背靜脈置管較貴要靜脈破損的幾率明顯增加，貴要靜脈與肘正中靜脈、手背靜脈比較差異有統計學意義(P<0.005)。因此，在建議條件允許的情況下，盡量選擇超聲引導下肘上置管，可減少因患兒頻繁活動所致的導管打折磨損，減少導管破損的概率。

3.3 導管破損與導管材質的關系 三向瓣膜式PICC一般為硅膠材質，有很好的組織相容性，但缺點是尾端剪裁，需通過連接器上的金屬柄與導管連接，硬與軟材料連接處在關節伸屈活動時，硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠管形成折曲，久之導管的磨損會日益加重，最后導致導管破損。而耐高壓導管為聚氨酯材質，前端剪裁，尾端延長管與導管為一體制成，不存在后期與金屬柄連接，且最大承受壓力可達2.068×103kPa，可用于高壓靜脈團注，可有效減少導管破損的發生。

3.4 帶管時間與導管破損的關系 Chow等[6]認為導管老化可能是導管破損斷裂的重要原因之一。本組患兒的導管破損時間為13～366 d，中位時間206 d。表3顯示，帶管天數>180 d患兒與其他三個時間段相比，導管破損的概率更大。說明隨著帶管時間延長，導管破損的幾率也會相應上升。提示護理人員應每日密切關注導管功能，及時拔除不必要的導管，保障患兒帶管安全。

3.5 導管破損的防范

3.5.1 多形式健康教育，提高患兒及家長的帶管安全意識 由于兒童活潑好動，思想上未意識到PICC導管的重要性，經常玩耍過度，容易造成導管的破損。PICC留置時間長短、帶管過程中安全與否與家長看護能力和水平分不開。固定人員看護可使相關知識掌握更加完整，減少導管并發癥的發生。定期開展培訓講座，了解家屬及年長兒對導管知識的掌握程度。囑患兒帶管過程中置管側手臂盡量不要反復彎曲肘部，不要玩弄導管，避免經常過度活動置管側肢體，增加導管磨損及打折的幾率，最終引發導管破損。

3.5.2 注意評估導管機能，正確及時的沖封管 當患兒劇烈哭鬧、咳嗽、惡心嘔吐等胸腔壓力增加超過PICC三向瓣膜所承受的壓力時，血液可返流至導管內，嚴重的體外導管可見回血返流。但是，多數情況當胸腔壓力較大時，血液會積聚在導管頭端，表現為輸液滴速減慢、回抽無回血、沖管時阻力明顯，此時護士應及時脈沖式沖洗導管，避免導管堵塞。

為避免上述情況發生，應保持患兒情緒穩定。行腰穿、骨穿等有創操作前要向患兒做好解釋工作，可用播放音樂、講故事、發放小獎品等方式鼓勵患兒；護理人員也應多親近患兒，使患兒減少陌生及恐懼感，使其能更好的配合醫療護理操作，同時減少因胸腔壓力增加造成的導管回血返流。其次，護士應密切關注患兒導管情況，每日觀察導管內是否有回血返流，發現導管內回血返流及沖洗導管。為避免導管堵塞，也可在出現胸腔壓力增加等高危因素時預防性增加沖封管次數。置管側手臂避免過度活動，囑患兒及家長發現導管內有回血返流應及時告知護理人員，給予脈沖式沖洗導管。

3.5.3 妥善固定導管 康麗君等[7]認為，PICC 導管的維護與固定方法在患者留置過程中十分重要。導管位置擺放不當會直接導致手臂彎曲后導管打折，有折痕后未及時重新換藥，導致形成永久性折痕，增加導管破損的幾率，“S”型固定方法可避免導管連接處折疊、防止導管斷裂。固定導管時，導管體外部分擺放要有一定的弧度，使其呈S狀彎曲，貼膜后導管延長管或路厄氏接頭與導管連接處呈直線，不能有角度，與手臂呈30°～45°，使患兒手臂彎曲時能減輕延長管或路厄氏接頭對體外導管的壓力，減少導管打折幾率。

由于患兒活動量較大，固定導管時應考慮到患兒活動是否方便，每次貼膜后舉起患兒手臂試做屈臂外展等動作，觀察導管有無打折，輕微打折在不影響輸液，不形成死折時可將固定用的膠帶修剪成1 cm左右，2層貼于無菌貼膜外可能打折部位，由于膠帶有一定厚度，患兒活動時打折部位的導管有一定的支撐，可避免因反復彎折損傷導管或形成死折導致導管破損。如換藥后發現導管依然嚴重打折，應及時更換敷料，重新固定導管。

3.5.4 加強護士的規范化培訓 進行操作者資質的確認，建立工作流程規范標準及建立嚴格的培訓制度是控制PICC各種并發癥的重要手段[8]。開展PICC的科室應設置專職PICC維護人員，并進行資質認定，統一規范操作，定期對維護人員進行培訓，接受最新最前沿的導管相關信息，實現對導管換藥及使用的統一管理，減少因換藥及維護不規范導致人為對導管的損害。

3.5.5 做好出院指導，積極開展延續護理 隨著PICC工作的不斷開展及衛計委《靜脈治療護理技術操作規范》的出臺，PICC維護管理也趨于規范，但是，院外維護管理仍然是薄弱環節，部分患兒家長不重視院外維護導致并發癥增加。本組102例導管破損患兒59例為家屬在家自行維護所致，32例未經PICC專業維護培訓的護理人員維護所致。另外11例患兒家長并非經專業培訓的維護人員，她們的無菌觀念，沖封管手法，導管固定都會存在一定的問題，進而導致導管堵塞、導管破損的幾率增加。護理人員應重視帶管患兒的出院指導，向家長反復強調院外維護的注意事項。積極開展PICC導管院外延續護理，可通過電話隨訪、指導，定時回醫院培訓等方式，保障患兒院外帶管安全。

總之，導管破損不是單因素造成的。導管破損的原因與患兒年齡、置管部位、帶管時間等密切相關。另外，導管固定方式不當、導管材質等因素亦可導致導管破損。因此，應重視每個導致導管破損的高危因素，加強PICC維護及管理，隨時評估，加強患兒及家長安全帶管教育，減少導管破損，保障患兒帶管安全。

[1] 張海霞，付艷枝.三向瓣膜式PICC固定方法改良效果觀察[J]．護士進修雜志，2012，27 (6)：551-552.

[2] 吳紅娟.腫瘤病人PICC 置管主要并發癥及其相關因素分析[J]．中華護理雜志，2008,43(6)：134-135．

[3] 付敬梅，王敏英，王海英.一例非血凝性導管堵塞并皮下破損的修復護理[J].護士進修雜志，2011，26 (24)：2304-2305

[4] 鐘婷，林海梅，羅文君.兒科PICC導管破損的高危因素分析及護理對策[J]. 中國實用醫藥，2010，5(27):189-190.

[5] 朱華，于曉昀，曲小麗,等．用3M膠布巧固定預防PICC導管末端破損[J]．護理學報， 2008，15 (3)：15．

[6] Chow LM，Friedm JN，Maearthur C，et al．Peripherally inserted eentralcatheterfracture and embolization in the pediatric popuation[J]．J Pediatr,2003，142(2)：141-144．

[7] 康麗君,郭敏.“ S”型固定方法在經肘置入PICC導管維護中的應用[J]．護士進修雜志,2015,30(20)：1903-1904.

[8] 張躍暉．探討如何建立系統的中心靜脈置管管理機制[J]．中華醫院感染學雜志，2005，15(7)：782-783．

張慧敏(1968-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.032

2016-05-26)