腹腔鏡聯合胃鏡胃部分切除治療胃黏膜下腫物201例臨床分析

熊炬，陳雄，宋巍，李義亮

(新疆自治區人民醫院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

腹腔鏡聯合胃鏡胃部分切除治療胃黏膜下腫物201例臨床分析

熊炬，陳雄，宋巍，李義亮

(新疆自治區人民醫院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討腹腔鏡聯合胃鏡行胃部分切除術治療胃黏膜下腫物的療效和可行性。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年6月至2016年6月期間，在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下行胃部分切除術的201例臨床確診為黏膜下腫物患者的臨床資料，評估所有患者的瘤體位置及大小、術后病理結果、術中及術后恢復情況。結果201例患者均在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下成功行胃部分切除術，未出現圍手術期間死亡和中轉開腹，平均隨訪6個月，無復發或死亡，5例患者出現反流相關臨床癥狀，營養狀態及生活質量均較好；瘤體距賁門或幽門平均(2.9±1.0)cm，距離賁門最近1 cm；病變分布：胃底108例(53.7%)，賁門近小彎側5例(2.5%)，胃體58例(28.9%)，胃竇30例(14.9%)；患者腫物直徑2～5.8 cm，其中5例(2.5%)腫物＜2 cm，3例(1.5%)腫物≥5 cm；術后病理結果確診為胃腸間質瘤166例、異位胰腺17例、類癌5例、脂肪瘤5例、神經鞘瘤4例，平滑肌瘤4例。結論腹腔鏡聯合胃鏡胃部分切除術是治療胃黏膜下腫物的安全可行手段，胃鏡在及時定位及保留賁門和幽門方面起著重要的輔助作用。

雙鏡結合；胃部分切除術；術中內鏡；胃黏膜下腫物

胃黏膜下腫物(submucosal tumor，SMT)指起源于消化道胃黏膜層以下的病理損害。隨著超聲內鏡(endoscopicultrasonography，EUS)檢查和病理學檢測的深入，眾多胃黏膜下腫物逐漸被認識。目前治療SMT的主要方法是內鏡黏膜下腫物切除術。但在內鏡下切除基底寬或固有肌層來源的SMT時易出現出血等并發癥狀，此類患者以往多采使用胃部分切除手術治療，但傳統開腹手術帶來的創傷大，創口愈合時間長。近年來，微創治療逐漸成為SMT治療的熱點，本文旨在探討采用腹腔鏡聯合胃鏡微創診治SMT的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院肝膽外科2010年6月至2016年6月在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下行胃部分切除術的201例臨床確診為粘膜下腫物患者的臨床資料，其中女性67例，男性144例，中位年齡56歲。納入標準：瘤體較小不大、腔內或位于胃后壁，術中單獨憑借腹腔鏡難定位置，以及術前超聲胃鏡、CT等輔助手段證實瘤體沒有轉移腹腔和侵襲周圍的臟器。術前患者均行了電子胃鏡及超聲內鏡檢查，示直徑為2.0～5 cm的胃黏膜下腫物，所有患者的瘤體均為單發。所有患者病例均都經過內鏡超聲，核實瘤體來自于胃固有肌層，且經EUS及CT搜查證實瘤體無轉移現象，且主要為內生型。

1.2 方法 采用腹腔鏡結合胃鏡微創治療，患者平臥，行全身麻醉后，于臍下緣10 mm Trocar穿刺，2.48建立氣腹，將壓力維持在13～14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，將其作為觀測孔，并在左肋緣鎖骨中線偏外側、右鎖骨中線和右肋緣交叉點、劍突下做1個Trocar，直徑分別為5 mm、10 mm、12 mm。經口置入電子胃鏡觀察胃內損害，并據術前各項檢查報告初步確定瘤體位置，使用腹腔鏡與胃鏡，形成里外互相協作的形式，腹腔鏡術者與胃鏡操作者互相協作配合確定定位瘤體位置，由執行腹腔鏡術者于瘤體周邊漿膜面進行縫合或施欽夾來標記，選擇適合的手術方式。(1)胃前壁：直接用腔內直線型切割閉合器(Endo-GIA)將腫瘤合閉，距離病灶邊緣2 cm處對腫瘤進行楔形切除。(2)胃后壁或胃底：找到橫結腸上緣的無血管區域，使用超聲刀將此處的胃結腸韌帶切開。分離橫結腸系膜之前葉，向左至胃網膜左動脈，向右游離至胃竇部，使用鈦夾夾閉后，將其離斷，隨后將胃撩起，接著將胃后韌帶游離至膈肌腳。將胃后壁或胃底腫瘤徹底暴露，在與病灶邊沿大于2 cm的區域，一起離斷閉合胃和病損部位或切除瘤體。在檢查無明顯出血后，使用胃鏡再次進行確認腫物被切除，且無狹窄和出血。術后將病理標本送檢。

1.3 觀察指標 觀察患者瘤體位置及大小、術后病理、平均出血量、手術、恢復進食、下床活動、拔除胃管及住院時間和并發癥發生率。隨訪6個月，觀察有無復發及轉移。

1.4 統計學方法 使應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，非正態分布數據采用中位數表示，計數資料以率表示。

2 結 果

2.1 瘤體位置及大小 胃底108例(53.7%)，賁門近小彎側5例(2.5%)，胃體58例(28.9%)，胃竇30例(14.9%)。患者腫物直徑2～5.8 cm；其中5例(2.5%)腫物＜2 cm，3例(1.5%)腫物≥5 cm。

2.2 術后病理 間質瘤166例(82.5%)、異位胰腺17例(8.5%)例、類癌5例(2.5%)、脂肪瘤5例(2.5%)、神經鞘瘤4例(2.0%)例，平滑肌瘤4例(2.0%)例。腫瘤標本免疫組化檢測指標，包括CD117、CD34、SMA、S-100及Desin。術后腫瘤的大小及每50高倍鏡視野(/50HPF)的核分裂數目，其中10例診斷為間質瘤患者患者6～10/50HPF，其余156例均≤5/50HPF。

2.3 術中及術后恢復情況 患者皆成功進行雙鏡聯合手術腹腔鏡治療，均未出現圍手術期間死亡和中轉開腹。雙鏡聯合組手術時間(50.3±10.2)min，術中出血量(37.0±8.9)mL，術后胃腸道功能恢復時間(1.9±0.6)d，術后下床時間(23±4)h，進半流質食物時間(48±8)h，術后住院時間(7.5±2.1)d。所有患者都成功完成手術,其中無中轉開腹患者，全組均未發生并發癥及出現死亡。隨訪6個月，腫瘤均結果無復發及轉移。

3 討 論

SMT臨床較為常見，是一類來源于胃非黏膜層的腫物，多起源于黏膜下層、黏膜肌層、固有肌層，在生物學行為習性和臨床癥狀體征上可從良性到惡性，整個胃腸道或腹腔均可發生，胃是其最常見的發生部位[1]。胃黏膜下腫物一般進行剖腹探查[2]，手術造成的損傷很大，患者康復緩慢。近年來，隨著腹腔鏡技術的成長，普遍應用于胃、結直腸等胃腸道手術，有創傷小、恢復時間短等優點[3]，且對胃腸動力無明顯影響[4]。常用的胃間質瘤手術術式有：開腹手術、腹腔鏡手術、腹腔鏡胃鏡雙鏡聯合手術(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)及內鏡下手術。胃鏡與腹腔鏡結合治療SMT是一種近幾年來炙手可熱的微創手術方式。本研究顯示胃底是SMT最好發的部位，胃體居第二位。SMT中最常見的為胃間質瘤，由于胃腸間質瘤的播散方式有血行轉移，還有直接侵犯，一般不出現淋巴結轉移，故術中手術切緣應距瘤體邊緣≥2 cm，確保瘤體切除完整，切緣無侵襲轉移即可，除非有明確淋巴結轉移跡象，通常不對淋巴結實施清掃[5]。

LECS彌補了單純腹腔鏡切除術的不足，依靠胃鏡的指引，精確定位腫瘤，還能觀察是否完整切除腫瘤，而且避免了正常組織的過多切除，縮短了術中尋找瘤體的時間，及時發現有無管腔狹窄、出血等并發癥并及早進行處理。手術的關鍵點是保證足夠的切除范圍，忌切破腫物，發生種植轉移。本研究表明手術所用時間短、術中出血量少、術后患者胃腸道動力未發現明顯異常，這與Waseda等[6]的研究結果吻合。與國內外報道一致[7-8]，所有胃間質瘤患者隨訪6個月，均未發現復發及轉移。

綜上所述，雙鏡結合技術應用于胃SMT的治療是安全可用的。胃鏡在及時定位及保留賁門和幽門方面起著重要的輔助作用。

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R656.6+1

B

1003—6350（2016）20—3403—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.046

2016-08-09)

熊炬。E-mail：383086040@qq.com