以精神障礙為首發的自身免疫性腦炎患者的護理

蔣學娟 劉夕珍

(南京醫科大學附屬腦科醫院重癥醫學科，江蘇 南京 210029)

?

以精神障礙為首發的自身免疫性腦炎患者的護理

蔣學娟 劉夕珍

(南京醫科大學附屬腦科醫院重癥醫學科，江蘇 南京 210029)

目的 總結7例以精神障礙為首發的自身免疫性腦炎患者的護理方法。方法 對2014年6月-2015年12月我院收治的以精神障礙為首發臨床表現的7例自身免疫性腦炎患者的護理進行回顧性分析。結果 經過積極治療和精心護理，4例患者治愈出院，2例患者病情好轉出院，1例患者家屬放棄治療回家。結論 給予患者安全、有效的護理措施是促進患者早日康復的重要手段，該類患者的安全護理及呼吸道管理尤其重要。

精神障礙； 自身免疫性腦炎； 護理

Psychonosema; Auto immune encephalitis; Nursing

自身免疫性腦炎(Autoimmune encephalitis，AE)是機體自身免疫系統針對中樞神經系統抗原產生的抗原抗體反應，從而引起中樞神經系統損傷的一類疾病。自身免疫性腦炎分為特異性抗原抗體自身免疫性腦炎和非特異性抗原抗體自身免疫性腦炎。AE以急性或者亞急性發作的認知功能障礙、癲癇等精神癥狀及行為障礙等為主要臨床特點[1]。多見于兒童和伴或不伴有畸胎瘤的青壯年女性患者[2]。自身免疫性腦炎近年來才逐漸受國內臨床醫生所關注，許多患者以精神癥狀為首要就診原因，常常被臨床誤診為精神病，若不能及早明確診斷,常常會延誤治療,導致高致殘率及高致死率[3-4]。我院2014年6月—2015年12月收治了以精神障礙為首發臨床表現的7例自身免疫性腦炎患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者7例，其中女性5例，男性2例；平均年齡(19.00±4.73)歲；APACHEⅡ評分(21.71±1.98)分；平均住院天數(56.71±8.67)d。在7例患者中，有2例患者精神癥狀尤為明顯，表現為躁狂、情緒不穩定，在外院精神科就診，治療效果不佳轉入我科；有3例患者表現為焦慮、行為怪異；有2例患者胡言亂語、煩躁。

1.2 方法 7例患者入科后急性期均進行丙種球蛋白沖擊(丙種球蛋白的用量為0.4 g/kg·d，連續5 d)、激素(甲強龍1 g/d，連續5 d)及血漿置換治療(血液轉換治療是隔日1次，共3次)?；颊咭蚨及橛芯裾系K、躁動、通氣不足等表現均予鎮靜、機械通氣等對癥治療。其中有1例患者，伴有畸胎瘤行手術治療。

1.3 結果 經過治療及精心護理后，有4例患者治愈出院，2例患者病情好出院，1例患者家屬放棄治療。

2 護理

自身免疫性腦炎作為一種新型的腦炎病種，臨床表現復雜，無特異性，特別是這種以精神癥狀首發的患者，更容易誤診為精神病。本組患者中有2例在外院被誤診為精神病，經治療一段時間無效，轉至我科。入科后，對這類患者護士要詳細詢問病史，嚴密觀察患者病情變化，配合醫生做好全面檢查，盡早進行血清和腦脊液檢查，以期降低該病的誤診率。該病患者病情比較重，病程長，護理難度大，容易出現并發癥。針對患者的臨床表現，盡早給予及時正確的護理措施，能有效降低并發癥發生，提高患者的治療效果并改善疾病預后。

2.1 安全護理 由于本組患者均是以精神障礙等表現入院，其中2例出現躁狂、情緒不穩、易激怒，3例出現焦慮、行為異常，2例胡言亂語、情緒低落。首先，接觸患者要觀察其精神行為異常的表現形式，注意查看有無加重的誘因，每班嚴格執行交接班制度。加強對患者看護，清除周圍一切銳利物品或其他可傷人器械，防止患者自傷或傷人，必要時要專人陪護。如有過激行為或暴力先兆，要及時匯報醫生，遵醫囑用藥。本組患者無1例發生意外傷害。其次，采取保護性約束，上好床欄并在護欄四周予軟枕保護，防止碰傷或墜床，確?；颊甙踩?。護理操作盡可能集中進行，關心安慰患者，減少不必要的刺激。本組無1例患者發生墜床。對于不自主咀嚼患者，做好預防舌咬傷措施。2例患者是采用多層紗布纏裹壓舌板固定在臼齒處、3例患者采用口咽通氣導管、1例患者使用紗布卷放置于患者口腔中、還有1例患者幾種方法均使用了，仍發生了舌咬傷，舌損傷很嚴重，幾乎1/4舌體受損，其余患者未發生舌咬傷。主要因為該患者不間斷地不自主咀嚼動作非常明顯。對于該患者，我們先后放置過壓舌板、口咽通氣導管、紗布卷、開口器等，都收效甚微。而且該患者咀嚼的力量非常大，甚至把壓舌板和口咽通氣導管咬斷。之后醫生在床邊B超引導下注射A型肉毒毒素(衛生部蘭州生物制品研究所研制)。A型肉毒毒素(BTX-A)[5]是由肉毒梭菌產生的一種嗜神經性細胞外毒素，它主要抑制神經末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛麻痹，因局部注射治療肌痙攣相對安全、耐受性好、療效快速在臨床廣泛應用。注射方法：將注射用A型肉毒毒素稀釋后，分別從不同點對雙側咬肌注射，麻痹肌肉以達到停止肌肉痙攣的目的，每次注射100 U，效果不理想。最后醫生在床邊B超引導下通過對雙側頜下舌肌注射A型肉毒毒素，抑制舌頭的活動來減少咀嚼動作造成的舌損傷，舌損傷才未進一步加重并漸趨好轉。目前無人報道A型肉毒毒素在這方面的應用，但該患者應用效果較好。

2.2 呼吸道護理 該病患者易出現中樞性通氣不足，通氣功能障礙等，需嚴密關注患者的呼吸功能，若出現異常應及時準確地建立人工氣道，給予機械通氣。本文中的7例患者均建立了人工氣道，行機械通氣。患者帶機時間長，病程恢復慢，容易并發肺部感染。根據患者痰液性質及量，選擇合適的霧化吸入頻次。有3例患者痰液非常粘稠，每2 h霧化吸入1次，其余患者每6 h霧化吸入1次。由于患者都建立了人工氣道，吞咽功能受影響，口鼻腔的分泌物特別多，我們采取低負壓持續吸引口腔分泌物[6]，具體方法：將一次性吸痰管連接中心負壓裝置，根據分泌量及患者的耐受能力調節吸引負壓為10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)。吸痰管從嘴角插入，插入深度3～4 cm并用膠布固定在嘴角，避開頰部及口腔黏膜，進行口腔分泌物吸引。每天口腔護理時護士將吸痰管移開，進行口腔護理，然后更換吸痰管及部位，重新固定?？谇环置谖锩黠@減少試行吸引3 h未見口腔分泌物溢出，則停止引流。每2 h翻身扣背1次，每班保持氣囊壓在2.45～3.43 kPa(25～35 cmH2O)。每4 h口腔護理1次,嚴格執行手衛生、無菌操作等。本組僅有1例患者繼發了肺部感染。

2.3 血漿置換的護理 血漿置換是自身免疫性腦炎患者的治療方案之一[7]。本組7例患者都是通過股靜脈留置雙腔血慮導管進行床旁血漿置換，隔日1次，共3次。進行血漿置換期間，密切觀察患者生命體征及病情變化，保持管路通暢，注意觀察穿刺點有無滲血和出血，觀察有無過敏反應發生。本組7例患者行血漿置換期間生命體征平穩，無過敏反應發生。血漿置換期間，患者鎮靜藥物的血藥濃度會下降，患者的不自主運動更加明顯。同時需要嚴密觀察患者的臨床表現，及時通知醫生調整鎮靜藥物的劑量。

2.4 鎮靜藥物的護理 由于患者口部、顏面部及四肢軀干的不自主運動持續時間較長,臨床常應用藥物鎮靜，但大量鎮靜藥物的應用對心血管及呼吸有抑制作用[8]。本組患者主要應用咪達唑侖和丙泊酚等鎮靜劑。有研究[9]報道，兩種藥物單獨使用或混合使用時,鎮靜效果都比較好。本組患者使用鎮靜劑過程中，其中有3例患者發生呼吸抑制，及時予氣管插管呼吸機輔助通氣；有4例患者出現血壓低波動在10.4～11.5/8.00～5.60 kPa(78～86/60～42 mmHg)，予擴容、去甲腎上腺素持續靜脈泵入的同時使用鎮靜藥物，將患者血壓維持在14.7～18.0/8.66～9.33 kPa(110～135/65～70 mmHg)之間。丙泊酚[10]是脂肪乳劑，長期應用會有乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥、心臟驟停等不良反應,因此需嚴密監測肌酸激酶、乳酸、電解質及血氣分析結果。

2.5 皮膚護理 該類患者臥床時間較長，均使用了氣墊床，每2 h翻身1次，避免局部受壓。在患者易受壓部位涂抹賽膚潤，保持床單元清潔干燥平整。每日床上擦浴2次，本組患者無1例發生壓瘡。

2.6 康復及心理護理 患者痊愈后，有肢體功能障礙及不同程度的精神癥狀。早期給予患者被動按摩和康復鍛煉,維持有效地肢體功能位,防肌肉萎縮?；颊卟∏楹棉D后,對患者進行認知功能評價,及時給予認知康復訓練,使患者認知功能大幅度提升[11]。當患者意識逐漸恢復時,與患者溝通較多,鼓勵患者配合治療,幫助患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣。同時與家屬進行有效溝通,該病的康復是個漫長的過程，最長可達數年[12]。跟患者及家屬講解疾病的相關知識，及時了解患者的病情變化，緩解患者及家屬心理壓力,促進患者早日恢復。指導患者遵醫囑服用抗癲癇藥物，按時按量，不能私自減藥、停藥，叮囑患者定期隨診。

3 小結

自身免疫性腦炎雖然已被臨床國內外醫生關注，但發病率高，有效的治療方案仍在探索研究階段。給予患者安全、有效的護理措施是促進患者早日康復的重要手段，該類患者的安全護理及呼吸道管理尤其重要?；颊卟〕涕L、癥狀重，采取針對性的護理措施能夠減輕患者痛苦，縮短病程，減少并發癥的發生，提高護理質量。本文對于自身免疫性腦炎患者的頑固性、不間斷不自主咀嚼患者，通過對頜下舌肌注射A型肉毒毒素，抑制舌頭活動來預防舌咬傷，效果甚好，值得臨床醫務工作者借鑒。

[1] 陸卉,張雅靜.自身免疫性腦炎臨床鑒別診斷及治療研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(6)：1423-1425.

[2] DalmauJ,TüzünE,Wu HY,et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associatedwith ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2007,61(1):25-36.

[3] 冀景芳.自身免疫性腦炎相關癲癇對兒童認知功能影響[J].中國醫藥導報,2014,11 (22):50-53.

[4] 秦炯.自身免疫性腦炎[J].國際兒科學雜志.2013,40(5):526-528.

[5] 王明樂,劉俊芳,馬妮娜.A型肉毒毒素對腦卒中患者脛神經F波和步行能力的影響[J].中華全科醫生雜志,2015,14(1):52-55.

[6] 朱曉燕,魏薇萍,管佳慧.經口氣管插管患者口腔持續低負壓吸引的效果觀察[J].蚌埠醫學院學報,2012,5(37):604-605.

[7] 王佳偉.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎研究現狀[J].中國現代神經疾病雜志，2014，8(14):658-659.

[8] Prüss H, Dalmau J, Aroh V, et al.Anti-NMDA-receptorencephalitis.An interdisciplinary clinical picture [J].Nervenarzt,2010，81(4):396-408.

[9] 許繼元,李茂琴,張舟,等.咪唑安定和丙泊酚聯用對危重患者鎮靜遺忘作用的研究[J].中國危重病急救醫學,2008,20(8):449-451.

[10] Bordes J,Meaudre E,Asencio Y,et al.Lactic acidosis associated with propofol during general anaesthesia for neurosurgery[J].Ann Fnesth Reanim,2008,27(3):261-264.

[11] 張惠紅.邊緣葉腦炎患者的認知與康復護理[J].健康必讀，2013， 12(1):499.

[12] Hung TY,Foo NH, Lai MC.Anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis[J].Pediatr Neonatol，2011，52(11)：361-364.

蔣學娟(1980-)，女，本科，主管護師,研究方向：危重癥護理

劉夕珍，E-mail：iculxz@sina.com

R473.74，R512.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.018

2016-04-23)