螺旋空腸管在出血壞死性胰腺炎患者中的應用觀察

高迪 黃瀾 張欣

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腫瘤、腔鏡外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

?

·專科護理·

螺旋空腸管在出血壞死性胰腺炎患者中的應用觀察

高迪 黃瀾 張欣

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腫瘤、腔鏡外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討不同的鼻飼營養途徑對出血壞死性胰腺炎患者疾病發展狀況的影響。方法 選擇162例連續禁食、胃腸減壓48 h以上，且腸蠕動恢復、腹痛已緩解的出血壞死性胰腺炎患者按入院時間先后分成兩組，對照組行鼻胃管鼻飼(70例)，觀察組鼻空腸管鼻飼(92例)。記錄兩組患者的并發癥發生情況、淀粉酶恢復正常時間、白蛋白恢復正常時間、C反應蛋白恢復正常時間以及住院時間。結果 觀察組患者在出現感染、消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫、多臟器功能不全及死亡例數均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的淀粉酶恢復正常時間、白蛋白恢復正常時間、C反應蛋白恢復正常時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對出血壞死性胰腺炎患者護理中使用螺旋空腸管進行腸內營養優勢明顯，并發癥顯著減少，恢復時間短，護理難度低，值得臨床推廣。

螺旋空腸管； 出血壞死性胰腺炎； 腸內營養； 護理

出血壞死性胰腺炎起病兇險，發展迅速，并發癥多，病死率高[1]。出血壞死性胰腺炎患者無論非手術治療還是手術治療，都需要長期禁止經口進食，因此必須給予營養支持治療。研究[2]表明早期腸內營養(Enteral nutrition，EN)支持對出血壞死性胰腺炎患者是有益的，有利于維持腸道黏膜的完整性，降低感染發生率和病死率。近年來，在疾病治療過程中選擇何種途徑給予患者EN尚存在一定的爭議[3]。本研究通過X光引導置入螺旋空腸管對出血壞死性胰腺炎患者EN輔助治療，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2016年2月收住普外科的出血壞死性胰腺炎患者162例，其中男108例，女54例；年齡為26～67歲，平均(46.7±9.7)歲。患病原因：膽源性90例，酒精性49例，高脂血癥19例，不明原因4例。其中2011年2月-2013年9月住院的70例患者為對照組，行鼻胃管鼻飼；2013年10月-2016年2月住院的92例患者為觀察組，行鼻空腸管鼻飼。所有出血壞死性胰腺炎患者的診斷均符合《2009年重癥急性胰腺炎診治指南》制訂的標準[4]。兩組患者的性別、年齡、發病原因、肝腎功能、體質量、血糖和人院時APACHEⅡ評分等一般資料的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均于入住普外科后在醫生的配合下給予常規治療措施，包括禁食、胃腸減壓、維持水電解質和酸堿平衡、抑制胰酶分泌、液體復蘇、應用抗生素、解痙鎮痛以及治療并發癥等。在患者入院后48 h以上、腹痛緩解且肛門排氣后，給予鼻飼營養。在床位醫生的配合下，對照組給予鼻胃管鼻飼，選擇單腔鼻胃管，在床旁插入胃內，體外予以膠布固定；觀察組給予螺旋鼻空腸管鼻飼，經胃鏡置入螺旋形鼻空腸管，使其前端達到十二指腸的位置。體外予以膠布固定，然后注入造影劑進行腹部X線片觀察，證實鼻空腸管前端是否在空腸上端距Treitz韌帶20～30 cm處，如在此位置即開始鼻飼EN液。在留置鼻空腸管的期間，應嚴密觀察其是否移位、滑脫等異常現象，如果發現則須立即進行X線復查，必要時重新留置。兩組患者EN液的熱量、脂類和蛋白質含量一致。兩組患者第1天給予生理鹽水200 mL試鼻飼；若無不良反應，第2天給予EN液選用百普力、維沃和瑞素等，經鼻飼管給予加溫滴注，遵循容量從少到多，濃度從低到高，速度從慢到快的原則，如果患者無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應，EN液逐漸增加到1 000～1 600 mL/d，60～120 mL/h。后期根據患者恢復情況，添加牛奶、果汁、蛋湯、米湯等，待患者消化道癥狀消失后，CT示胰腺周圍炎癥滲出有所吸收，血、尿淀粉酶恢復正常后，給予拔除鼻飼管，開始逐漸經口進食。

1.3 觀察指標 實驗室指標：兩組患者淀粉酶(AM)恢復正常時間、白蛋白(ALB)恢復正常時間、C反應蛋白(CPR)恢復正常時間以及住院時間。臨床指標：兩組患者感染、消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫、多臟器功能不全等并發癥及死亡發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥及死亡發生情況 見表1。

表1 兩組患者并發癥及死亡發生情況 例

2.2 兩組患者疾病進展情況的比較 見表2。

表2 兩組患者疾病進展情況的比較±s) d

3 護理

3.1 心理護理 在患者住院過程中,向患者解釋EN的目的、優點、方法及注意事項，經常與其交談，樹立其戰勝疾病的信心,消除患者的顧慮，取得患者及家屬的理解與配合。

3.2 做好基礎護理 患者在置管期間，口腔黏膜干燥，容易滋生細菌，給以口腔護理Bid，使患者保持口腔的清潔舒適，防止感染。

3.3 嚴格遵守無菌操作 每日更換輸液器，營養液應現配現用，特殊情況下置于冰箱內保存，不超過24 h，室溫下輸注不超過8 h，以免營養液受污染或變質。

3.4 嚴密監測患者 監測患者有無生命體征紊亂、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心等不良反應，定期監測血電解質、血糖、血淀粉酶及尿淀粉酶等相關指標的變化，預防導管相關并發癥。記錄24 h出入量，維持患者出入量平衡，必要時通知醫生予以調整EN治療方案。

3.5 管道護理 妥善固定導管，每次鼻飼前后認真檢查標記是否移動，預防導管滑出。保證導管無扭曲、打折。每次鼻飼前后用20～50 mL溫水沖洗，持續滴入過程中每4 h沖洗1次，防止營養液堵塞管腔。

4 討論

與腸外營養相比，早期EN有利于維持胃腸的正常功能、維持腸道黏膜屏障功能、促進上皮細胞修復、減少細菌的移位等，有效地減少了患者的住院時間，降低病死率[5-6]。因此出血壞死性胰腺炎患者應早期置人鼻飼管，并在病情允許下盡早開始腸內營養。本研究發現：使用鼻胃管鼻飼的對照組70例患者雖然比觀察組使用螺旋鼻空腸管者較早的開始EN，但增加了出血壞死性胰腺炎患者感染、消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫、多臟器功能不全的發生率，并且AM恢復正常時間、ALB恢復正常時間、CPR恢復正常時間、住院時間均顯著長于使用螺旋鼻空腸管者。Pandey等[7]研究報道，急性胰腺炎采用螺旋鼻腸管者未出現再次的腹痛等，降低了并發癥發生率，縮短了住院時間，這與本研究結果相一致。

胰腺的分泌有頭相、胃相和腸相，其中最主要是胃相，即當胃受到刺激后會增加胰腺的分泌；因此，對胰腺炎的患者實施EN時要盡量避免刺激胰腺分泌[8]。有研究[9]表明，越靠近上消化道遠端，腸內營養物質對胰腺的刺激越小，而本研究使用的螺旋鼻腸管置于Treitz韌帶下20～30 cm進行EN，消除了刺激胰腺分泌的胃相和大部分腸相，對胰腺分泌的刺激很小，使胰腺繼續處于靜止休息狀態。此外，本研究中觀察組使用的螺旋型鼻腸管，在撤除引導鋼絲后在導管前端約23 cm段在會憑記憶功能形成2.5圈的螺旋，圓環直徑約3 cm，從而可以支撐固定在腸壁上，避免了導管的移位，保證EN的順利進行。該導管外徑只有3 cm左右，質地柔軟，對鼻咽部的刺激較小，減少了患者的不適感，使患者易于接受。同時，螺旋空腸管喂養有三個腔隙，同時具備胃腸減壓、腸內營養、壓力調節三種功能。胰腺炎患者需要進行長時間的胃腸減壓，以減少消化液對胰腺的刺激，然而長時間的負壓吸引對胃黏膜是有損傷的，尤其是當胃處在排空狀態時會萎縮成管狀，進而胃內壁褶皺增多，負壓引流管很容易吸入褶皺內，這樣不僅會降低吸引效果還會損傷胃黏膜，嚴重時會形成局部潰瘍或小出血點。螺旋空腸管的壓力調節端能夠在引流不暢時，向腔隙中注入適量的空氣以降低負壓端側孔對胃黏膜的損害；所以，使用螺旋鼻腸管實施EN對患者的康復是十分有利的。

綜上所述，螺旋鼻空腸管的運用，能降低患者消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫等并發癥發生率，增加患者置管的耐受性。在進行EN時，既能夠糾正了患者的營養不足，又能夠維持腸道功能的完整狀態，能夠顯著地降低死亡率，縮短住院時間和降低相關費用，值得臨床應用推廣。

[1] Kumaravel A，Zelisko A，Schauer P，et al.Acute pancreatitis in patients after bariatric surgery:incidence，outcomes，and risk factors[J].Obes Surg，2014，24(12)，2025-2030.

[2] Petrov MS，van Santvoort HC，Besselink MG，et al.Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute panereatitis：a meta analysis of randomized trials[J].Arch Surg，2008，143(11)：1111-1117.

[3] 童智慧.重癥急性胰腺炎的腸內營養支持[J].腸內與腸外營養，2007，14(1):47-50.

[4] 張圣道，雷若莊.重癥急性胰腺炎的診療規范與指南解讀[J].中華外科雜志，2009，47(19)：1441-1443

[5] Wu XM，Ji KQ，Wang HY，et al.Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute panereatitis[J].Pancreas,2010，39(2)：248-251.

[6] Casas M， MoraJ，Fort E，et al.Total enteral nutrition VS，total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis[J].Rev Esp Enferm Dig，2007，99(5)：264-269.

[7] Pandey SK,Ahuja V,Joshi YK，et al.A randomized trial of oral refeeding compared with jejanal tube refeeding in acute pancreatitis[J].Indian J Gastroenterol，2004，23(2)：53-55.

[8] 江榮林，馬偉斌，雷澍，等.不同鼻飼營養途徑對重癥急性胰腺炎病人疾病進展的影響[J].腸外與腸內營養，2011(02):82-84.

[9] 魏威，唐元旭，楊聰.盲視放置鼻空腸管在重癥患者中的臨床應用[J].大理學院學報，2011，10(8)：47-49.

Observation for the application of spiral jejunum tube for patients with hemorrhage necrotizing pancreatitis

Gao Di, Huang Lan, Zhang Xin

(TumorEndoscopicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,HeilongjiangHarbin, 150001)

Objective To explore the effect on the development status of patients with hemorrhage necrotizing pancreatitis by different nasogastric nutrition channel.Method 162 bleeding and necrotic pancreatitis patients with continuous fasting, gastrointestinal decompression more than 48 h, and recovery of intestinal peristalsis, abdominal pain was selected and divided into two groups according to the admission time. The control group(70 cases)was used nasogastric tube , the observation group(92 cases)was used nasal jejunum nasogastric tube. The complications of the two groups were recorded, and the recovery time of amylase, the normal time of albumin recovery, creaction protein and length of stay in hospital were recorded.Results The case of infection, gastrointestinal bleeding, diarrhea, abdominal abscess, multiple organ dysfunction and death cases in observation group were significantly less than that of the control group. There was significant difference(P<0.05).Patients return to normal time, propagated back to normal time,CPR returned to normal time, length of hospital stay in observation were significantly shorter than that of the control group, There was significant difference(P<0.05).Conclusion In the nursing care of patients with hemorrhagic necrotic pancreatitis, the advantages of spiral Jejunum tube for enteral nutrition were obvious.The complications were significantly reduced, recovery time is short.The nursing difficulty is low. It is worthy of clinical promotion.

Spiral jejunum tube； Hemorrhage necrotizing pancreatitis； Enteral nutrition; Nursing

高迪(1983-)，女，黑龍江哈爾濱，本科，護師，從事臨床護理工作

黃瀾，E-mail：gaodigaodi1984@sina.com

R473.6，R657.5+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.017

2016-04-16)