氣管導管氣囊壓力影響因素的研究進展

常麗麗 于魯欣

(山東省煙臺毓璜頂醫院重癥醫學科中區，山東 煙臺 264000)

?

氣管導管氣囊壓力影響因素的研究進展

常麗麗 于魯欣

(山東省煙臺毓璜頂醫院重癥醫學科中區，山東 煙臺 264000)

人工氣道； 氣囊壓力； 影響因素

Artificial airway; Airbag pressure; Influencing factors

經口/鼻氣管插管或氣管切開處插入氣管導管建立人工氣道是保證有創機械通氣治療順利進行的先決條件，而對氣管導管套囊的安全管理是人工氣道護理的重要環節，氣囊合理地充氣可以封閉氣道、固定導管、保證潮氣量，還可預防口咽分泌物進入下呼吸道，防止誤吸，從而減少肺部感染。然而氣囊壓力管理不到位也將帶來一系列問題，壓力過高會壓迫氣道黏膜缺血、水腫或潰瘍，嚴重者可形成氣管食管瘺或氣道狹窄，壓力過低則導致氣道漏氣，潮氣量不足，甚至誤吸[1]。近年來氣管導管套囊的規范管理越來越受到重視，維持一個穩定的氣囊壓力是重中之重，現將國內外學者對氣囊壓力影響因素的研究進行綜述如下。

1 氣囊壓力的理想范圍

理想的氣囊壓力是既能防止氣囊與氣管壁之間漏氣，又能避免氣囊壓迫氣管壁，引起缺血、壞死。正常成人氣管黏膜動脈灌注壓為4.0 kPa(40.8 cmH2O)，因此，氣囊壓力應低于毛細血管灌注壓4.0 kPa(40.8 cmH2O)。中華醫學會重癥醫學分會機械通氣指南建議，每天檢測套囊壓力3次，將人工氣道套囊內壓力保持在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，既可有效封閉氣道，又不高于氣管內壁黏膜毛細血管滲透壓[2]。許敏光等[3]認為，對于高齡或者氣管插管時間較長的患者，由于氣管壁彈性降低，將氣囊壓力維持在2.94～3.43 kPa(30～35 cmH2O)之間更為安全可靠。張愛華等[4]2011年的一項調查發現，護理人員對氣囊壓力值管理不規范，她們調查的18名護士長中僅有3名能夠確認2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)為合理的氣囊壓，占調查人數的16.66%。

因此不難看出，不同的研究結果有所差異，但均多在2.45～3.43 kPa(25～35 cmH2O)之間，只要遵循既能阻斷氣囊與氣管壁之間漏氣，又能避免氣囊壓迫氣管壁，引起缺血、壞死的原則即可。

2 影響因素

2.1 導管因素

2.1.1 導管材質 Dullenkopf等[5]通過隨機對照實驗證實，超薄聚亞氨酯材質的氣囊順應性較好，具備高容量低壓力的特性，在特定充氣壓力下氣囊直徑更大，縱向長度短。低的囊內壓對氣管壁的壓力減小，同時這種材質的氣囊在標準充氣壓力下不會形成縱向褶皺，由于有較好的氣道填充，在不增加氣道壁壓力的情況下保證了密閉性，從而增加了氣囊的安全性。

2.1.2 導管口徑 張漢湘等[6]選用直徑3～8 mm的6種不同口徑Hudson牌導管以及其他品牌導管進行了氣管導管套囊注氣量與氣囊內壓變化關系的研究，發現氣管導管口徑越小,套囊充氣量少,增加或減少囊內氣量使得囊內壓變化幅度較大,也就是說,套囊順應性越小。反之,氣管導管口徑越大,其順應性越大,套囊內所能容納氣量越多,增加或減少囊內氣量,囊內壓變化幅度較小，相同口徑的不同品牌氣管套管，囊內壓也不同。

2.1.3 導管種類與氣囊形狀和材質 人工氣道氣囊分為低容高壓型、高容低壓型及等壓氣囊三種，目前臨床上主要使用高容低壓型氣囊，充氣后呈圓柱形，與氣管壁接觸面積大，壓力低。然而有研究表明：完全充氣后的高容低壓型氣囊通常會大于成年人的氣管平均直徑[7]，容易形成氣囊微皺褶，從而降低了氣囊的密封性能，使得口咽部和胃腸道分泌物易于滲漏，導致呼吸機相關性肺炎的發生。氣囊主要有球形、圓柱形及圓錐形等形狀，Dave等[8]的研究表明：就減少滲漏而言，與傳統的球形和柱形氣囊相比，圓錐形氣囊有一定的優勢；聚氨酯材料優于聚氯乙烯。

2.1.4 導管使用時間 楊晶等[9]通過對32例氣管切開置管超過6個月的患者進行持續動態氣囊容積和氣囊壓力的監測證明：盡管長期置管的患者氣囊容積變化不大，但氣囊壓力有明顯增加。也有研究數據表明由于個體差異在套囊容積僅有5 mL的情況下，黏膜所受的壓力也會超過這一峰值[10]。

總之，氣管導管型號過小，導致氣管導管外徑與患者氣管壁內徑之間有較大的腔隙，需要往氣囊內注入較多氣體才能封閉氣道，甚至氣囊完全擴張也無法封閉氣道；相反，只需要少量氣體，或者不充氣囊，即可密封氣道。高容低壓型圓柱形氣囊目前臨床上廣泛使用，但其容易形成氣囊微皺褶，導致微量誤吸，防止微皺褶形成的圓錐形氣囊將越來越受到重視。隨著氣管導管使用時間的延長，氣管壁彈性纖維減少，管壁硬化，氣道壓力增高，氣囊壓力也隨之增加。

2.2 患者因素

2.2.1 患者體位 楊晶等[11]研究中指出，不同體位下氣囊內壓力不同，壓力由低到高依次為：半臥位<平臥位<左側臥位<右側臥位。患者身體處于半臥位的氣囊內壓力顯著低于平臥位及左、右側臥位，半臥位時氣囊壓力最低，為(23.0±7.6)cmH20，右側臥位時氣囊壓力最高，為(28.0±9.9)cmH20(1 cmH2O=0.098 kPa)。不同體位時氣囊壓迫氣管黏膜的位置也不相同，平臥位時氣囊對氣管后壁產生的壓力較大，半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且呈相對均勻分布。因此，臨床護理中注意不采取或盡量減少平臥位時間，這也符合呼吸機相關性肺炎預防與控制指南的要求。

2.2.2 吞咽反射 蔣方琴等[12]研究顯示，吞咽反射的存在對氣囊內壓力有負影響，首次氣囊校準4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者。其機理在于無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態，而吞咽時氣囊受壓，囊內壓力暫時增高，導致漏氣速度較常壓時加快，漏氣后所測氣囊內壓力降低。因此，對于存在吞咽反射的患者，要在氣囊測壓表的監測下每隔4 h進行注氣校正，才能防止套囊漏氣及呼吸機相關肺炎等相應并發癥的發生。

2.2.3 咳嗽與拍背 Mary等[13]對10位經口氣管插管病人的氣囊壓力進行持續監測,發現在咳嗽和變換體位時氣囊壓力都會短時間內增高，因此對咳嗽頻繁的患者，氣囊壓力監測頻率是否要增加值得商討。王維帷等[14]研究表明：拍背后測得的平均氣囊壓力低于拍背前，所以在拍背后應注意監測氣囊壓力，調整氣囊容積。

2.2.4 平均動脈壓及氣管灌注壓 Santos等[15]對9位ICU患者的氣囊壓力進行監測，發現將氣囊內壓維持與文獻中描述的參考值一致，但若患者血流動力學不穩定，平均動脈壓低，將降低氣管內壁的組織灌注壓。因此，為減少患者不良事件，低氣管灌注壓的患者只要能阻斷氣囊與氣管壁之間漏氣，氣囊壓力值越低越安全。

2.2.5 氣道吸氣壓峰值 李澤葵等[16]研究得出氣囊壓力的大小與氣道吸氣壓峰值有關，二者之間呈直線正相關，當氣道吸氣峰壓大于2.94 kPa(30 cmH2O)時，氣囊的壓力也可能過高。因此，若患者吸氣峰壓高，應增加對氣囊壓力測量的頻率，便于更準確地評估氣囊的安全性，及時采取措施，從而避免因氣囊壓力過高而導致氣管發生缺血性損害。

2.3 操作者因素

2.3.1 ICU護士氣囊管理知識欠缺 谷紅俊等[17]對全院72例監護室工作一年以上的護士分別從氣囊壓力的范圍、是否定時對氣囊進行放氣、測壓周期、患者體位、正確清除氣囊上滯留物方法五個方面進行問卷調查，分析顯示調查問卷分值與護士在ICU工作年限呈正相關，低年資護士對氣囊管理知識掌握不夠理想，有關氣囊管理行為的調查也顯示，多數護士操作行為不規范，原因也多為“不知道”或認為“沒必要”。盧玉林等[18]通過調查某三甲醫院ICU與麻醉復蘇室人工氣道氣囊壓力管理現狀，結果發現ICU及麻醉復蘇室氣囊壓力的正確率分別為57.50%和13.56%，醫務人員對氣囊壓力認識的正確率分別為69．23%和15．00%。

2.3.2 氣囊壓測定落實率低 宋君等[19]通過對三甲醫院8個監護室調查問卷得出：造成氣囊壓力測量的落實率低主要為“手指測試”比率占51．22%，“注射器估計充氣量”比率占32．93%，“未曾組織學習”比率也占6．10%。

2.3.3 氣囊壓力的監測方法 現代呼吸治療提倡應用“充最小量的氣體于球囊”而起到最佳的氣道密閉效果，使氣管壁的黏膜受到最小的壓力。臨床上氣囊測壓方法也各不相同，目前主要有采用專用氣囊測壓表、觸摸判斷法、最小漏氣技術及最小容量閉合技術四種測量方法。丘宇茹等[20]將這四種方法進行了比較，發現最小漏氣技術、最小容量閉合技術均耗時，且常有漏氣現象，而觸摸判斷法因受個人經驗及指感的影響，測壓準確率較低，往往不能真實地反映導管氣囊的實際壓力，另外為避免出現漏氣和誤吸，操作者往往會采用偏高的套囊壓力，導致測量壓力值較實際值偏高。氣囊測壓表進行充氣測量，操作平均時間為19.2 s，約是觸摸判斷法的2倍，但其氣囊內壓力為標準要求壓力，同時漏氣率為0，其呼、吸的潮氣量差最小，這是是目前臨床氣囊護理中推薦的方法。

2.3.4 氣囊壓力的監測頻率 王蒨等[21]研究顯示，氣管插管或切開置管，首次注氣后4～6 h，氣囊壓力會出現顯著下降，此時應補充氣量，而不應常規放氣，可以發揮氣囊的最佳作用，有助于減少氣囊對病人氣管壁的損傷，預防漏氣、誤吸引起的并發癥。但間斷監測操作過程可導致氣囊壓力明顯波動，也不能及時發現氣囊壓力的改變。有研究[22]指出，人工氣道建立初期(1～3 d)應每4～6小時測量壓力，在人工氣道建立4～7 d時，每2～4小時測量并調整氣囊壓力。而韓曉紅等[23]研究提出，每4小時測量和調整氣囊壓力較每8小時測量能更好地維持氣囊壓力在預期范圍，減少VAP的發生。一次性壓力傳感器能夠提供持續的氣囊內壓力數據，朱艷萍等[24]的研究表明，一次性壓力傳感器測得氣囊壓力和氣囊壓力表所測數據基本一致，且傳感器的位置在氣囊水平上下50 cm范圍內不同位置的變化對監測到的氣囊壓力無顯著影響，持續監測有利于將氣囊壓力控制在適當范圍，保證氣囊壓力始終處于理想狀態，有利于進一步控制VAP的發生，同時也避免合適壓力狀態下不必要的重復測量，提高護理質量。

2.3.5 負壓吸引 正常成人吸痰負壓為0.02～0.04 MPa，小兒<0.02MPa。徐婷婷等[25]研究發現聲門下負壓吸引可降低氣管切開患者氣囊壓，負壓越大，氣囊壓下降越快。朱艷萍等[26]對96例建立人工氣道的患者吸痰時人工氣道套囊內的壓力變化進行了研究，得出吸痰可以引起患者咳嗽，從而導致套囊壓力明顯升高。

因此，氣囊壓力除了受氣囊、患者本身因素影響外，還受操作者氣囊管理知識及操作行為、監測氣囊壓力方法及頻率、負壓吸引等多種因素干擾。ICU護士只有掌握氣囊管理的相關理論及技能，并加強工作責任心，才能預防患者呼吸機相關性肺炎的發生或將其降到最低限度，減少安全隱患，提高護理質量。

3 小結

氣管導管的囊內壓力可一定程度上反應氣囊對粘膜的壓力，是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，氣管導管氣囊的管理是人工氣道護理成功與否的關鍵，科學、細致、有效地氣囊充氣、壓力監測與控制是氣囊管理的重點環節，但目前臨床上尚沒有明確的氣囊管理指南要求。因此，護理人員必須熟練掌握氣囊管理的基本知識和操作技能，具備良好的職業素養，根據患者的實際情況，選擇合適的導管型號和類型、采用科學的測壓方法、實時有效地對氣囊壓力控制，盡量減少其各種影響因素，預防各種相關并發癥，從而達到滿意的治療效果。

[1] 趙丹寧，張紅偉，李曉芳，等.人工氣道氣囊管理的護理進展[J].護理學雜志，2004，19(23)：70-71.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南[M].北京：人民衛生出版社，2009：129-160.

[3] 許敏光，賈燕燕，夏鵬，等.人工氣道氣囊壓力測定儀制作和應用[J].醫療衛生裝備，2011，32(10):49-51.

[4] 張愛華，吳海峰，李萍.人工氣道高容低壓型氣囊管理調查分析[J].護理實踐與研究，2011，8(17):144-145.

[5] Dullenkopf A，Achim S.Tracheal sealing characteristics of pediatric cuffed tracheal tubes[J].Pediatric Anesthesia,2004,14(10)：825-830.

[6] 張漢湘，徐際盛，葉紅艷.氣管導管套囊注氣量與氣囊內壓變化的關系[J].中國醫師雜志，2002，4(1):43-44.

[7] Seegobin R，van Hasselt GL.Aspiration beyond endotracheal cuffs[J].Can Anaesthet Soc，1986，33(3)：273-279.

[8] Dave M，Frotzler A，Spielmann N，et al.Effect of tracheal tube cuff shape on fluid leakage across the cuff:an in vitro study[J].Br J Anaesth，2010，105(4)：538-543.

[9] 楊晶，何鶯，尹建敏，等.老年人工氣道患者切開初期和6個月后氣囊容積和壓力的觀察[J].護理管理雜志，2011，11(10):725-726.

[10] Brimacombe J，Keller C，Giampalmo M，et al．Direct measurement of mucosal pressures exerted by cuff and non-cuff portins of trachealtubes with different cuff volumes and head and neck positions[J]．Br J Anaesth，1999，82(5)：708-711.

[11] 楊晶，何鶯，尹建敏，等.不同體位對人工氣道患者氣管套管氣囊壓力的影響[J].護理學報，2010，17(10)：51-52.

[12] 蔣芳琴，趙靜月.吞咽反射對ICU人工氣道氣囊壓力影響的觀察研究[J].護士進修雜志，2007，22(21):1957-1958.

[13] Mary LS,Daleen Aragon Penoyer.Assessment of endotracheal cuff pressure by continuous moitoring:a pilot study[J].Am J Crit Care，2009,18(2):133-143.

[14] 王維惟，謝萍.拍背對COPD患者人工氣道患者氣囊壓力的影響[J].中國醫藥指南，2012，10(29):97-98.

[15] Santos F dos,Silva RCL da,Miranda LV，et al.Variations of intra-cuff pressures in intubated patients:contribution of nursing in the prevention of tracheal complications[J].J Nurs UFPE on line，2014,8(4):937-42.

[16] 李澤葵，鄧健祥，楊智學.機械通氣病人氣管導管的氣囊壓力與吸氣峰壓的關系[J].嶺南急診醫學雜志，2003，8(2):86-87.

[17] 谷紅俊，楊 建，蘭雪云，等.ICU護士人工氣道氣囊管理知識與操作行為調查[J].軍醫進修學院學報，2012，33(12)：1306-1308.

[18] 盧玉林，范平，陳明睿，等.人工氣道氣囊壓力管理現狀的調查研究[J].護士進修雜志，2013，28(2):159-161.

[19] 宋君，潘夏蓁，馮小芳，等.監護室人工氣道氣囊壓力監測調查與對策[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5(2):151-153.

[20] 丘宇茹，王吉文.4種人工氣道氣囊充氣方法的比較[J].廣東醫學，2012,33(20):3189-3190.

[21] 王蒨，張萍，李莉.測壓表在人工氣道氣囊管理中的應用及效果觀察[J].護士進修雜志，2012，27(12):1142-1144.

[22] 丁伯敬，黃穎森.人工氣道套囊壓力調整間隔時間的分析[J].中國美容醫學，2012,21(78)：170-170.

[23] 韓曉紅，鄭瑞云，楊玲瑗，等.人工氣道套囊壓力監測頻率對長期機械通氣的影響[J].中外醫學研究，2013,11(16):16-17.

[24] 朱艷萍，潘紅，孫艷陽，等.一次性壓力傳感器在人工氣道氣囊壓力監測中的應用[J].中華護理雜志，2012，47(12)：1123-1125.

[25] 徐婷婷，李茂琴，徐鐵.持續聲門下吸引負壓對氣管切開患者氣囊壓的影響[J].護理學雜志，2012，27(22):50-52.

[26] 朱艷萍，劉亞芳，任璐璐，等.吸痰對人工氣道套囊內壓力的影響[J].中華護理雜志，2011,46(4):347-348.

常麗麗(1979-)，女，山東煙臺，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.011

2016-06-22)