膿毒癥的新標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis 3.0)：共識(shí)而富有爭(zhēng)議

何先弟

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·述評(píng)·

膿毒癥的新標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis 3.0)：共識(shí)而富有爭(zhēng)議

何先弟

膿毒癥(Sepsis)是感染誘發(fā)的生理、病理和生化異常綜合征，是公眾健康關(guān)注的重大問(wèn)題。盡管未知其確切發(fā)病率，但保守估計(jì)應(yīng)是導(dǎo)致患者危重或死亡的重要原因，消耗大量的住院花費(fèi)，且發(fā)病率在逐年上升。目前，膿毒癥已成為臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)步是膿毒癥臨床診治優(yōu)化的必然要求。

1　概述

2014年，SCCM和ESICM組織來(lái)自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專(zhuān)家，對(duì)膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，將膿毒癥定義為“感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙”[1]，這一共識(shí)最近發(fā)表JAMA雜志(JAMA.2016;315(8):801-810.doi:10.1001/jama.2016.0287.)。該報(bào)告回顧分析了Sepsis1.0和Sepsis2.0的主要內(nèi)容，就再次更新膿毒癥概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)和Sepsis3.0制定的流程內(nèi)容與對(duì)比驗(yàn)證進(jìn)行闡述。Sepsis1.0和2.0分別于1992年和2001年相繼發(fā)表，其中Sepsis1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)(即Sepsis=感染+SIRS≥2)[2]，而Sepsis2.0則在Sepsis1.0的基礎(chǔ)上再加上了21條診斷指標(biāo)[3]，由于其指標(biāo)太多，過(guò)于復(fù)雜，臨床上很少應(yīng)用，未成為主流。Sepsis1.0易被大家所掌握，一直應(yīng)用到現(xiàn)在。

2　基于SIRS為核心的Sepsis 1.0定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性

隨著對(duì)感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識(shí)的深入，Sepsis 1.0關(guān)于膿毒癥的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來(lái)越明顯。首先，SIRS的診斷指標(biāo)太寬，敏感性過(guò)高。一個(gè)急性上呼吸道感染的發(fā)熱患者，HR>90 /min或RR>20 /min或WBC >1 200/mm3是完全可能的，完全符合診斷SIRS，可若都診斷膿毒癥，按膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)管理，未免會(huì)套上過(guò)度醫(yī)療的嫌疑。有研究……