一例右側輸尿管鏡下碎石術后并發多臟器功能衰竭患者的護理

王莉娟 付麗

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津醫科大學第二醫院護理部，天津 300211)

·個案護理·

一例右側輸尿管鏡下碎石術后并發多臟器功能衰竭患者的護理

王莉娟1付麗2

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津醫科大學第二醫院護理部，天津 300211)

輸尿管鏡下碎石術； 多臟器功能衰竭； 護理

Ureteroscopic lithotripsy； Multiple organ failure； Nursing

輸尿管鏡下碎石術，以創傷性小、住院時間短、效果確切、并發癥少等優點被廣泛應用于尿路梗阻的治療[1]。有研究[2]報道，其術后并發癥的發生率為5%～9%，嚴重并發癥的發生率為0.6%～1%。雖然輸尿管鏡下碎石術并發癥的發生并不多見，但是對于伴腎功能不全的患者，常并發貧血、感染、水電解質紊亂、酸中毒、多臟器功能衰竭等并發癥，如不及時實施搶救，極易造成患者死亡[3]。2015年4月，我院ICU收治1例泌尿外科轉入的右側輸尿管鏡下碎石術后并發多臟器功能衰竭的患者，經成功救治，患者康復出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，42歲，于2015年2月前因右腎多發結石伴腎積水曾行右腎穿刺造瘺術，為行輸尿管鏡下碎石術，于2015年3月17日入泌尿外科住院治療。患者既往有腎功能不全病史。于4月10日在全麻下行輸尿管鏡下碎石術，手術順利，術后予抗感染、抑酸、祛痰及適量液體補充治療。術后6 h，患者表情淡漠，煩躁不安，皮膚潮紅，寒冷發熱，測體溫38.9℃，血壓11.3/6.67 kPa，心率126次/min，呼吸26次/min，SpO282%，腎造瘺管引流血性液體450 mL。尿量30 mL/24 h，血鉀6.3 mmol/L，動脈血氣分析PaCO23.3 kPa，肌酐450.8 μmol/L，血尿素氮49.7 mmol/L，外周血白細胞計數15.8×109/L，幼稚細胞>10，血培養陽性，平均動脈壓6.67 kPa，血乳酸濃度6.2 mmol/L。因病情危重，以膿毒性休克、多臟器功能衰竭于2015年4月11日9∶10由泌尿科轉入ICU治療。患者入住ICU后，迅速建立兩條以上靜脈通路，泰能抗感染治療，晶體、膠體液迅速補充有效循環血量，多巴胺和去甲腎上腺素等血管活性藥物持續泵入糾正患者血壓，氣管插管機械通氣改善缺氧癥狀，地塞米松等糖皮質激素藥物輔助降溫，應用碳酸氫鈉糾正酸堿平衡紊亂治療。患者轉入ICU后遵醫囑禁食禁水，輔以完全胃腸外營養支持治療。床旁血液透析治療對抗腎衰竭，遵醫囑留置導尿管治療，嚴密監測患者24 h尿量。搶救治療后30 min，患者血壓升至13.4/8.40 kPa，12 h后，血壓穩定在13.4～14.0/8.40～10.7 kPa，脈搏92次/min，呼吸20次/min，SpO295%。隨后給予補液擴容，小劑量多巴胺升壓，抗感染治療，血必凈、烏斯他汀清除炎癥介質，臟器保護等對癥支持治療，定期傷口換藥，密切觀察引流情況及監測尿量。患者氣管插管3 d后SpO2穩定在95%～100%之間，呼吸功能好轉，順利拔管。7 d后體溫波動在36.5～37.1 ℃。住院期間患者相繼出現造瘺口紅腫、尿量減少、腮腺炎復發等情況，均對癥處理后，患者癥狀好轉，14 d后，患者康復出院。

2 護理

2.1 嚴密監測病情變化 患者轉入ICU后，遵醫囑予ICU一級護理，禁食水，心電、血壓、血氧飽和度監測 1 h 1次，葡萄糖測定 6 h 1次，密切觀察患者的意識、面色、體溫、呼吸、瞳孔、尿量，為患者定時翻身拍背及口腔護理，每1 h做一次相關重癥記錄。如有異常，立即通知醫生。

2.2 膿毒性休克的搶救護理 轉入ICU后，立即安置休克體位(患者頭和軀干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°)，目的是為了增加患者回心血量，改善呼吸，減輕組織缺氧。遵醫囑以冰毯物理降溫，輔以溫水擦浴。遵醫囑予液體復蘇治療的過程中，及時準確記錄輸液量、種類、時間、速度，根據患者血壓及中心靜脈壓遵醫囑調節。血管活性藥物治療應根據血壓、心率變化，調整用藥劑量，避免血壓驟升。治療期間，給患者予完全胃腸外營養支持。

2.3 多臟器功能衰竭的護理

2.3.1 腎功能衰竭的護理 患者轉入ICU時，肌酐450.8 μmo/L,血尿素氮49.7 mmol/L,立即對患者進行糾正酸中毒、利尿、抗菌消炎及血液透析治療等保護腎功能。治療及血透過程中，對患者做必要的心理護理，消除患者的緊張情緒，同時密切監測患者的生命體征，血透過程中，觀察患者有無出血、漏血、滲血，同時做好動靜脈造瘺口的皮膚護理，記錄患者尿量。

2.3.2 低血壓的護理 患者以膿毒性休克轉入ICU，血壓11.3/6.67 kPa(85/50 mmHg)，立即遵醫囑予無創血壓監測，迅速建立靜脈通路，予晶體、膠體液改善有效循環血量，多巴胺和去甲腎上腺素持續升壓，密切監測血壓，根據監測數值做相應藥物調整，注意高滲藥物輸入時，穿刺側肢體的保護，嚴格無菌操作，避免感染。12 h后，患者血壓穩定。

2.3.3 呼吸系統的管理 患者轉入ICU時，SpO282%，遵醫囑予呼吸機氣管插管輔助呼吸，氣管插管期間，密切監測患者病情變化，防止呼吸管道扭曲、打折，妥善固定，防止管道脫落，協助患者排痰，定時翻身拍背。同時做好口腔護理，防止感染。患者氣管插管3d后SpO2穩定在95%～100%，呼吸功能好轉，遵醫囑順利撤機后，氧流量2～3 L/min持續鼻導管氧氣吸入。

2.4 高鉀血癥的護理 高鉀血癥可導致各種心律失常，如不及時處理可并發心源性猝死[4]。有研究報道[5]，K+>6.5 mmol/L，心肌跳動隨時停止。患者轉入ICU時，K+濃度為6.3 mmol/L，立即遵醫囑予10%葡萄糖酸鈣20 mL與等量50%葡萄糖溶液稀釋后靜脈注射以對抗高血鉀對心臟的毒副作用。5%碳酸氫鈉及胰島素靜滴來促進K+向細胞內轉移。輔以速尿利于腎臟排鉀。在上述糾正高血鉀的綜合治療過程中，要密切觀察患者病情變化，防止低血糖和低血鉀的發生，同時嚴密監測尿量及24 h出入量。

2.5 腎造瘺管的護理 密切觀察造瘺管引流液的顏色、性質、量，做好相關記錄并及時報告醫生。保持造瘺導管通暢，避免扭曲和阻塞，妥善固定，防止導管脫出。每日更換引流袋，防止逆行感染。造瘺口周圍皮膚換藥護理1次/d，觀察周圍皮膚及滲出情況并做好記錄。患者于第5d出現造瘺管堵塞，通過等滲鹽水沖洗，保持管路通暢。

2.6 泌尿系感染的預防 留置導尿管的患者中，敗血癥、菌血癥的發生率約2%～4%，死亡率高達13%～30%[6]。因此，對患者泌尿系感染的預防，尤為重要。嚴格無菌技術操作，選用密閉式引流裝置，降低感染的發生率。0.05%聚維酮碘消毒尿道口1次/d，會陰沖洗1次/d，鼓勵患者多飲水，保持每日尿量>2 500 mL，完成生理式膀胱沖洗，定期夾閉尿管，鍛煉患者自主排尿功能，盡量縮短患者尿管留置時間。根據藥物敏感試驗及尿培養，合理應用抗生素，減少真菌感染的機會。

3 小結

ICU綜合治療是搶救輸尿管鏡下碎石術后并發多臟器功能衰竭患者的關鍵，同時輔以積極有效的護理措施是治療成功的根本保障。通過觀察本例患者，其成功救治的護理經驗包括以下四個方面：首先，泌尿外科護士密切觀察患者病情變化，早發現、早治療是對患者實施急救成功的第一步。其次，與ICU護士及時準確執行醫囑，密切監測各項數據指征的變化有密切關系，根據醫囑調整藥物的用量，使患者的各項生命體征趨于穩定。再次，護士對患者做相關的急救心理疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心，提高了患者治療的依從性。最后，泌尿系感染的預防及造瘺管的護理，從源頭上消除了患者再次復發感染的可能性。

[1] 吳利霞.留置導尿管致泌尿系統感染的觀察與護理[J].基層醫學論壇,2014,18(33)：4758-4759.

[2] 韋劍銀.維持性血液透析患者高鉀血癥的原因分析與護理對策[J].中國傷殘醫學,2014,22(6)：286-387.

[3] 李麗娟.1例糖尿病腎病并發嚴重高鉀血癥的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(9)：158-159.

[4] Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North AM,2004,31(1)：157-171.

[5] 周明,果佳,王智勇,等.局麻下二期經皮腎鏡取石治療結石性慢性腎功能不全[J].西南國防醫藥,2011,21(4)：397-398.

[6] 朱光煒,管剛云,陳光.經尿道輸尿管鏡碎石取石術并發癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志[J].2009,12(6)：16-18.

王莉娟(1982-)，女，碩士在讀，護師，從事臨床護理工作

付麗，E-mail：fuli9338@sina.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.041

2015-07-01)