B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管技術(shù)在血管通路困難患者中的應(yīng)用

萬永慧 陳芊 邱艷茹

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430016)

B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管技術(shù)在血管通路困難患者中的應(yīng)用

萬永慧 陳芊 邱艷茹

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430016)

目的 觀察B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管在血管通路困難患者中的應(yīng)用效果。方法46例無法在上肢或下肢行PICC置管的患者，采取B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈PICC置管術(shù)。結(jié)果46例患者均成功置入PICC導(dǎo)管，置管成功率達(dá)100%，平均穿刺時間為42 min ，平均穿刺次數(shù)為1.09次，導(dǎo)管使用時間均超過2個月，最長達(dá)到1年。X線攝片顯示導(dǎo)管均到達(dá)上腔靜脈，所有置管病人無并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論在B超引導(dǎo)下從頸內(nèi)靜脈行PICC置管，可有效解決不適宜從四肢血管行PICC置管患者的靜脈輸液難題，避免了化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。為疑難危重患者開辟了一條新的輸液路徑。

B超； 頸內(nèi)靜脈； PICC； 置管； 血管通路； 護(hù)理

B mode ultrasonography; Internal jugular vein; PICC; Catheter; Vascular access; Nursing

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，PICC在臨床應(yīng)用越來越廣泛，主要適用于嬰幼兒患者、有缺乏外周靜脈通道傾向的患者，或需長期進(jìn)行補(bǔ)液等靜脈治療的患者，以及需輸注化療藥物、刺激性藥物和高滲、粘稠液體的患者[1]，這項護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用，不僅可避免反復(fù)穿刺外周靜脈的痛苦，還能有效預(yù)防靜脈化療藥物外滲對外周血管的損傷。但對于有血栓病史，四肢痙攣，剝脫性皮炎等無法從上肢或下肢置管的病人，如何建立靜脈通路，成為臨床護(hù)理的一大難題。我科自2010年起對這類病人采用B 超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管技術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年8月—2014年12月我院不宜從上肢外周靜脈進(jìn)行PICC置管的46例患者。其中，男27例，女19例；平均年齡(61±16.14)歲。四肢痙攣患者27例，剝脫性皮炎2例，外周靜脈血栓史患者6例，血液高凝狀態(tài)11例。

1.2 方法

1.2.1 材料 美國巴德公司的SiteRite5 超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)，MST微插管鞘套件，導(dǎo)針器套件一套：無菌探頭保護(hù)罩、導(dǎo)針器、無菌耦合劑，2%利多卡因及1mL注射器一副、無菌手術(shù)衣、無菌治療巾、三向瓣膜4F PICC導(dǎo)管、肝素鈉一支，其余同常規(guī)PICC穿刺所需用物。

1.2.2 操作步驟 (1)尋找血管，將血管超聲儀置于可視位置，將B超探頭放置于氣管正中旁開兩橫指位置，探查頸外靜脈的血管橫切面，避開血管融合與分叉處，尋找可穿刺點并做標(biāo)記。(2)測量PICC置入的長度：從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)至第二、三肋間的距離為PICC置入長度。(3)病人取去枕平臥位，頭后仰10°～15°，使頸外靜脈充盈，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露穿刺部位。(4)酒精、活力碘水劑常規(guī)消毒穿刺部位，以穿刺點為中心直徑10～20 cm范圍。鋪無菌單，最大程度地?zé)o菌遮蓋病人。(5)備齊塞丁格穿刺套件4F、根據(jù)血管的深度選擇合適的導(dǎo)針器套件，一般0.5或1.0將導(dǎo)針器安裝于探頭的導(dǎo)針槽上，穿刺針斜面向探頭插入導(dǎo)針孔。(6)助手戴無菌手套，按壓患者穿刺側(cè)鎖骨上窩，阻斷頸內(nèi)靜脈回流，使之充盈。操作者位于患者頭端位置，注意手眼協(xié)調(diào)，左手固定好探頭，目視顯示器。右手持針緩慢進(jìn)入，選擇好進(jìn)針角度，避免誤傷頸動脈，當(dāng)看到顯示屏幕上光點刺入血管時，右手停止進(jìn)針，觀察回血情況，頸內(nèi)靜脈往往無回血或少量回血，穿刺成功后，送導(dǎo)絲約1/3時，無阻力，再分離探頭，勻速送入導(dǎo)絲至2/3。(7)助手投入PICC導(dǎo)管，對于有血栓史的病人置管使用肝素鈉12 500 U加入生理鹽水500 mL中沖洗導(dǎo)管及延長管，對于普通病人可采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。(8)利多卡因局部浸潤麻醉，擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送入置管鞘，注意角度和深度，如遇阻力不可硬送。(9)左手固定血管鞘并按壓穿刺點的上方，右手撤出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，將準(zhǔn)備好的導(dǎo)管沿血管鞘送入血管到達(dá)測量刻度，頸內(nèi)靜脈置管長度為18～22 cm。(10)撕去血管鞘，再次核對導(dǎo)管長度，將PICC導(dǎo)管固定，撤出支撐導(dǎo)絲，用20 mL注射器注入3 mL鹽水后抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位置。(11)導(dǎo)管置入后，局部碘伏消毒，預(yù)防感染，使用思樂扣固定導(dǎo)管，采用10 cm×12 cm透明輔料固定導(dǎo)管。(12)置管完畢，按壓穿刺點處20 min，拍片確定導(dǎo)管位置。

1.3 結(jié)果 46例患者全部置入成功，置管成功率達(dá)100%，平均穿刺時間為42 min，平均穿刺次數(shù)為1.09次，X線攝片顯示導(dǎo)管均到達(dá)上腔靜脈，所有置管病人無并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管使用時間均超過2個月，最長達(dá)到1年。

2 護(hù)理

2.1 超聲下血管評估 使用血管超聲技術(shù)時，護(hù)士在操作前必須準(zhǔn)確全面地評估血管，避開血管內(nèi)的不良因素，避開頸動脈。超聲輔助定位及穿刺是十分有用的技術(shù)[2-3]。頸部靜脈穿刺有別于上肢靜脈穿刺，上肢靜脈穿刺時可在上肢系止血帶使靜脈充盈，便于操作者觀察與穿刺；頸部無法系止血帶，須由助手按壓頸內(nèi)靜脈近心端使血管充盈。患者的頸內(nèi)靜脈會隨患者的呼吸而縮放，故穿刺時可囑患者短時屏住呼吸，頸內(nèi)靜脈往往伴行于頸動脈的上方，在評估血管時必須找到最佳的進(jìn)針部位和角度，避免誤入動脈、氣胸、血胸等的發(fā)生[4-5]。

2.2 穿刺要點 頸部皮膚較松弛，B超引導(dǎo)穿刺時操作者無法繃緊穿刺點處皮膚，且頸內(nèi)靜脈腔大壁薄，進(jìn)針時B超探頭壓緊皮膚會導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈被壓扁而無法清楚的看清進(jìn)針情況。操作者應(yīng)掌握好使用B超探頭的力度，必要時可囑患者短時屏住呼吸。操作者站于病人的頭端，左手握B超探頭時無支撐點，注意固定高度，手眼的協(xié)調(diào)，對進(jìn)針的速度和時間要掌握準(zhǔn)確。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時管腔壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣進(jìn)入形成氣栓。

2.3.2 誤入動脈 穿刺時應(yīng)盡量避免穿刺點、頸靜脈與頸動脈在同一軸線上，防止穿刺針穿透靜脈刺入動脈。穿刺誤入動脈時回血呈鮮紅色，壓力大。誤入動脈后均立即拔出穿刺針，局部壓迫5～10 min，有血腫者24 h后予局部熱敷。

2.3.3 血栓的預(yù)防 對于有血栓史的病人，置管時我們采用肝素鈉12 500 U加入生理鹽水500 mL中沖洗導(dǎo)管及延長管，維護(hù)時也使用肝素鹽水封管，6例有血栓史的病人帶管期間無血栓發(fā)生。

3 小結(jié)

在B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管，可有效解決不適宜從四肢血管行PICC置管患者的靜脈輸液難題，避免了化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。頸內(nèi)靜脈管徑粗，行走路徑短，血栓發(fā)生率低。雖然風(fēng)險與難度都大于上肢，頸內(nèi)靜脈下方往往伴行頸動脈，在選擇進(jìn)針角度時非常重要，穿刺針在進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時應(yīng)盡量避免與頸動脈處于同一軸線上，要求操作者必須具備豐富的PICC置管經(jīng)驗及超聲影像知識，具有很強(qiáng)的手眼協(xié)調(diào)能力，才能完成此項操作。但針對有血栓史，及上肢和下肢都無法行PICC置管的病人，此項技術(shù)的臨床運(yùn)用，大大解決了病人靜脈通路的問題，保證了其治療的完成。同時，此項技術(shù)還可以作為PICC手臂穿刺失敗的補(bǔ)救方法，既減輕患者痛苦，又為患者提供了一條靜脈通道，避免導(dǎo)管的浪費(fèi)，提高置管的成功率，值得在臨床推廣。

[1] 王建榮，李冰．經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]．護(hù)理管理，2009，9(2)：10-14.

[2] Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation:recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cradiovascular Anesthesiologists [J]. JAM Socechocardioga, 2011, 24:1291-1318.

[3] 張承華,麻偉青,董發(fā)團(tuán),等. 凝血功能障礙患者超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈置管的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2011, 31(12):1273-1274.

[4] Xiao W, Yan F, Ji H, et al. A randomized study of a new landmark-guided vs traditional para-carotid approach intinernal jugular venous cannulation in infants [J]. Paediatr Anaseth, 2009, 19:481-486.

[5] Schummer W, Schummer C, Rose N, et al. Mechanical complications and malpositions of central venous cannulations by experienced operators.Aprospective study of 1794 catheterizations in critically ill patients [J]. Intersive Care Med, 2007, 33:1055-1059.

萬永慧(1971-)，女，碩士，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.030

2015-07-01)