無創正壓通氣治療依從性的影響因素及護理進展

周瑩 江智霞 張霞 黎張雙子 劉竹 賴榕霏

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000;2.貴州省人民醫院呼吸內科，貴州 貴陽 550001)

無創正壓通氣治療依從性的影響因素及護理進展

周瑩1,2江智霞1張霞1黎張雙子1劉竹1賴榕霏1

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000;2.貴州省人民醫院呼吸內科，貴州 貴陽 550001)

無創正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾病； 治療依從性； 護理

Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Treatment compliance; Nursing

無創正壓通氣(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是指患者通過鼻罩、口鼻面罩等無創方式將患者與呼吸機連接進行正壓機械通氣，可緩解患者呼吸肌疲勞，改善肺通氣，促進氣體交換，減少CO2潴留，降低患者氣管插管率[1-2]。《無創正壓通氣臨床應用專家共識》 明確指出，NPPV是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常規治療手段[3]，現已廣泛應用于臨床，可患者能否堅持使用及有效配合是影響此治療效果的關鍵因素。據報道[4]，COPD患者在使用雙向氣道正壓(BiPAP)呼吸機治療時其依從性并不高，81.4%的患者因依從性差影響了治療效果。筆者就使用NPPV患者依從性的影響因素及其護理進展綜述如下。

1 無創正壓通氣依從性影響因素

1.1 患者因素

1.1.1 年齡 患者的年齡可能會對其治療依從性造成影響。任蕾[5]在研究中發現，年齡≥65歲患者呼吸機依從性低于年齡<65歲的患者，這可能與患者年齡增長影響其理解能力和接受能力有關。

1.1.2 心理認知因素 焦慮、恐懼心理是NPPV治療中最常見的心理反應。據報道[6-7]，COPD患者因存在恐懼、絕望、焦慮等心理反應而不愿接受NPPV治療。此外，患者對自身疾病的認知程度可影響其心理狀況。廖梅蘭[8]的研究表明，在51例無創呼吸機治療依從性差的患者中，有46例(90.2%)患者存在知識缺乏、認知程度低等問題。

1.2 醫護人員因素 Cabrini等[9]對115名非ICU工作的護士進行問卷調查，結果顯示67%的護理人員沒有參與決策過程，50%的護理人員不知情，30%受調查者認為沒有得到足夠指導，僅13%的護士認為得到相關培訓。醫護人員缺乏呼吸機參數設置、通氣模式選擇等相關知識及技能，未能根據動脈血氣結果和病情進行調整，導致患者舒適度降低。

1.3 呼吸機的管理因素 患者在使用無創呼吸機的過程中，會發生管道漏氣、鼻面罩大小不合適、呼吸機報警等情況，都可影響患者呼吸機治療的依從性[10]。這是由于醫護人員對呼吸機的管理不當造成的，但是現階段國內尚缺乏無創呼吸機的檢測和質量管理標準，也無相關的研究報道，這大大增加了臨床醫護人員的風險，存在醫療安全隱患[11]。

1.4 并發癥

1.4.1 口咽干燥 一般無創呼吸機吸入氣體溫度比室內溫度高6 ℃，如果進入呼吸道的氣體沒有濕化或濕化不充分，易導致大量水分流失，患者口鼻咽部干燥，甚至出現口鼻腔出血、潰瘍[12]。

1.4.2 胃腸脹氣 胃腸脹氣是無創通氣患者常見的并發癥，其發病率約為31.4%[4]。當呼吸機吸氣壓>2.45 kPa時，超過了上消化道括約肌的靜態壓(2.45～2.94 kPa)，上消化道括約肌打開，發生胃脹氣。張海蓮[13]的研究也發現患者胃腸脹氣主要是由于患者張口呼吸，反復吞入大量氣體所致。

1.4.3 局部皮膚壓傷或破損 當患者使用NPPV時，為防止漏氣，易使鼻面罩固定過緊，導致鼻梁、頰部兩側皮膚長期受壓，出現血液循環障礙，皮膚紅、腫、疼痛，甚至破潰，影響其依從性。據報道[14]，使用NPPV時鼻面部皮膚損傷發生率為2.00%～23.00%，持續面罩通氣48 h以上皮膚損傷率高達70.00%。

1.4.4 誤吸 口咽部返流的胃內容物或嘔吐物誤吸可造成吸入性肺炎、窒息、呼吸衰竭等，嚴重影響其依從性[14]。

2 護理

2.1 健康宣教 初次使用無創呼吸機的患者，護理人員應根據其教育背景、信息接受能力和年齡，選取合適的方法和內容進行宣教。同時讓患者講解自身使用的心理感受，從而提高患者使用無創呼吸機的依從性[15]。任蕾[5]的Cox逐步回歸模型顯示，對患者單獨宣教與未進行宣教相比較，治療依從性提高1.30倍；對患者和家屬進行疾病和無創呼吸機相關知識的教育后，治療依從性提高了3.10倍。故臨床上加強宣教，可提高患者及家屬對疾病的認知程度，縮短呼吸機治療的時間，提高治療依從性。

2.2 心理護理 有效的護患溝通能改善患者的精神和心理狀況，有利于患者康復。患者使用呼吸機過程中，需專人監護，及時巡回，發現異常及時處理。徐春燕[16]對使用BiPAP的COPD患者在上機前后床邊給予心理護理和前期健康教育(評估、計劃、實施、反饋、修改計劃、鞏固加強等)，提高了患者呼吸機治療依從性。還有研究報道[17-18]，音樂治療也可以改善無創正壓通氣患者的焦慮狀態。

2.3 提高醫務人員專業和道德素養 臨床管理者應建立培訓機制，對醫務人員進行規范培訓，提高醫護人員無創呼吸機操作技能，使之能根據血氣分析和病情進行相關調節。同時醫務人員還必須要有高度的責任心和同情心，多做換位思考多與患者溝通[9]。

2.4 呼吸機的管理 根據醫院的規劃，合理配置質量過關、一定數量的無創呼吸機；強化呼吸機的消毒和過濾器的應用，每周由專人對呼吸機的機身擦拭消毒、更換管路及進氣過濾膜、出氣端過濾器以及濕化罐，出院病人的呼吸機進行終末消毒，避免發生院內感染；培養專業的管理人員，集中管理，靜態分布，動態使用，加強對無創呼吸機的規范化管理，從而提高呼吸機治療依從性[11,19-20]。

2.5 并發癥的護理

2.5.1 保持呼吸道通暢，避免口咽干燥 在使用呼吸機的過程中，如患者痰液黏稠不易排除，鼓勵其多飲水，予拍背、翻身及霧化吸入，促進排痰。進入呼吸道的氣體可通過濕化器加溫加濕從而改善患者咽部不適[21]。一般通過呼吸機濕化器濕化后吸入氣體溫度高達32～35 ℃，高流量氣體濕化時，濕度可達100%，可滿足氣道干燥、痰液黏稠患者的濕化需求。

2.5.2 避免胃腸脹氣 吸氣壓力較高、張口呼吸等，可發生胃腸脹氣。輕者應指導患者取半坐臥位，進行正確的呼吸。還可用中藥芒硝外敷患者肚臍部、胃動力藥物或手法按摩腹部，以減輕腹脹[22]，予必要時可行胃腸減壓，但應與低血鉀等及其它因素引起的腹脹相區別。病情許可采取間斷應用無創通氣治療，可有效預防胃腸脹氣。為避免通氣時發生胃脹氣，呼吸機壓力的選擇，先由低向高調，成人最高不超過2.94 kPa。

2.5.3 避免局部皮膚的壓傷或破損 壓迫性損傷也是常見的并發癥之一。因此，固定面罩時應松緊度適宜，以能插入1～2指為宜，必要時在絲帶下墊紗布，鼻梁上墊襯墊，使用新式的、柔軟的硅膠密封面罩，以減少皮膚損傷[23]。曾奕華等[24]提出，在輔助通氣前，建議用Braden量表對患者鼻面部壓瘡的發生風險進行評估，可提高護理人員對壓瘡的預見性，預防無創正壓通氣患者鼻面部壓瘡發生。吳小玲等[25]通過使用自行設計的鼻梁防護墊來防止鼻面部壓瘡。對連續使用者每2～4 h放松一次面罩，每次10～15 min，并對局部皮膚進行按摩。對于已有破潰者可用金霉素眼膏敷貼，保持局部清潔，定時換藥，防止繼發感染。

2.5.4 避免誤吸 在治療過程中應注意患者的體位，建議采取坐位或半坐臥位，避免飽餐后立即使用無創通氣。教會患者如何在緊急情況下及時有效地清理分泌物，保證氣道通暢[26]。

3 小結

無創通氣操作簡便，具有無創性、低感染性、損傷輕、并發癥少等優點，因而被廣泛地用于臨床。但在臨床應用中由于患者的依從性較低，療效難以保證。醫務人員要提高自身的專業和道德素養，全面系統地了解患者心理變化，及時評估患者病情，做好氣道濕化、管道消毒，保持呼吸道通暢，指導患者有效地進行配合，預防并發癥發生。此外，無創通氣濕化方面研究較少，僅依賴人體自身上呼吸道溫、濕化能否能滿足機體需求仍無循證依據，且國內專業的無創呼吸機培訓中心較少，暫無無創通氣治療應用標準流程、呼吸機管理標準、質量評價體系。故完善無創通氣患者管理模式，提高患者治療依從性，仍是臨床工作者急需解決的問題。

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周瑩(1982-)，女，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理工作

江智霞，E-mail：jzxhl@126.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.008

2015-07-08)