食管癌術后康復患者院外護理問題的原因分析及延續性護理措施的研究進展

李惠霞 趙雨晴 王瑩 曹娜

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060)

·綜 述·

食管癌術后康復患者院外護理問題的原因分析及延續性護理措施的研究進展

李惠霞 趙雨晴 王瑩 曹娜

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060)

食管癌； 院外康復； 護理問題； 延續性護理

Esophageal cancer; Out-side hospifal rehabilitation; Nursing problem; Continuity nursing

延續性護理是以病人為中心，從醫院延續到病人家中的優質護理服務，在護士和病人乃至家庭成員之間進行有目的的互動，以促進和維護病人的健康，是一種從醫院走向社會、走向家庭的延伸護理服務模式[1-2]。世界衛生組織公布的數據顯示，2008年全世界67.5億人口新發食管癌病例48.2萬例，死亡40.7萬例，排在各類惡性腫瘤第八位[3]。手術是治療食管癌的首選方法，術后引發的各種并發癥，以及術后放化療所帶來的多種毒副作用對患者的心理、生理、社會功能均造成不同程度的影響。江賓等[4]的調查表明，僅對飲食種類相關知識有強烈需求的患者占52.50%；對并發癥的預防及處理相關知識有強烈需求者占73%。因此，延續護理是提高食管癌患者生活質量，提高后期放化療治療效果的重要護理措施，受到臨床食管癌護理工作者的廣泛重視。筆者通過對食管癌院外患者康復期常見護理問題原因分析及針對性延續性護理措施進行綜述，供臨床參考應用。

1 護理問題原因分析

1.1 營養支持不足 食管癌術后長期進食流食或半流食患者，可因吻合口狹窄引起進食不暢，食物返流及惡心、嘔吐，嚴重者可引起營養不良[5]；化療患者可出現嚴重的惡心、嘔吐等胃腸道反應，反應劇烈者可造成水電解質紊亂；同時放療可導致放射性食管炎的發生，造成患者進食后疼痛，梗阻癥狀加重[6]。食管癌術后首次出院者對飲食方面的知識缺乏，不能滿足其營養需求，影響康復速度。江賓等[4]通過調查顯示，術后首次出院患者對出院后飲食種類的健康教育有強烈需求者占52.50%，進食量為31.66%，飲食溫度有強烈需求者為28.33%。

1.2 家庭腸內營養患者及主要照顧者知識缺乏 Ⅲ期及Ⅳ期食管癌無法進行手術的患者，由于進食受到影響及腫瘤的自身消耗，造成不同程度的營養不良；在放化療期間給予腸內營養可有效地保證治療的有效性及連續性[7]。但大部分家屬及患者對家庭腸內營養的重要性及相關知識不甚了解，從而不利于家庭腸內營養的實施和并發癥的預防。

1.3 居家食管癌患者癌痛得不到有效控制

1.3.1 對癌痛及鎮痛藥物認識不正確，導致用藥遵醫性降低 楊輝[8]通過對120例晚期癌痛患者調查，影響居家癌痛患者遵醫性的前5位因素為：(1)擔心藥物成癮(2)擔心藥物不良反應(3)認為使用哌替啶等針劑最有效(4)認為使用嗎啡類止痛藥預示臨終(5)醫護人員講解不詳細。

1.3.2 患者不能以積極情緒面對癌痛 調查[9]顯示，晚期食管癌患者90%受到癌痛的干擾，影響其生活質量甚至治療的順利進行。癌癥屬于全身性疾病，病程長，患者多久病體弱，免疫力低下，長期臥床，患者較易出現焦慮及抑郁情緒；部分患者因放化療期間承受巨大痛苦，對康復缺乏信心甚至拒絕治療[10]。

1.4 食管癌患者因放化療治療產生社會功能減弱 調查顯示，癌癥化療患者抑郁及焦慮的發生率分別為29.11%和25.35%[11]。該資料顯示，化療患者出現的心理變化與化療的副反應使患者產生的軀體不適， 自我評價下降及對未來生活缺乏期望，導致其睡眠障礙、壓力過大及情緒變化。

2 針對性延續性護理措施

2.1 營養支持 (1)通過飲食提示卡及出院指導單的發放，可使患者對飲食知識的掌握程度提高，并為患者起到提醒的作用，以免患者及家屬不明白或忘記飲食內容，使得患者對護士滿意度提高。(2)出院前為患者及主要照顧者進行詳細的出院飲食指導，指導患者進食高熱量，高蛋白，高維生素飲食，少量多餐，避免辛辣，刺激性食物.進食后應散步或保持半臥位，以免引起食物返流。(3)對于放療出現放射性食管炎及食管壁僵硬者，應指導患者在接受放療后半年內繼續進食軟食，禁忌油炸、硬質及刺激性食物，同時應做到細嚼慢咽[12]。化療后飲食不佳的患者，要選擇清淡、新鮮、營養豐富的飲食，配合進行有氧運動，在放松肌肉的同時可達到促進食欲的作用[13]。(4)利用現代化通訊工具，將護理從醫院延伸到家庭成員的一種訪問形式，不僅可以節省人力資源，同時可提高患者居家的生活質量[14]。可針對患者目前最急需解決的飲食問題給予相應的指導。

2.2 信息支持 (1)馬麗等[15]通過在患者出院時給予健康指導的同時，向患者發放健康聯系卡及十二指腸營養管維護手冊；在患者出院一個月內，每周向患者進行電話隨訪，為患者及家屬提供有針對性的健康指導；對于有特殊情況的患者，可由護理小組進行家庭訪視。結果顯示，觀察患者并發癥的發生、健康知識的掌握及對護士工作的滿意度均優于對照組。(2)馮斯特等[16]介紹了由社區衛生服務機構參與家庭腸內營養的延續護理方式。由醫院營養師在患者出院時完成膳食和轉介的相關手續，交給社區營養師全權負責。社區營養師通過電話隨訪及家庭訪視負責后續的監測；社區護士參與和指導患者管理、隨訪及突發情況的處理，聯絡護士負責建立患者與社區服務機構、營養公司及醫院之間的聯系，保障患者信息共享。

2.3 疼痛控制 (1)通過出院前有效溝通，樹立正確意識，出院時建立門診用藥檔案，出院后隨訪并給予針對性護理指導三階段延續性護理，使患者增強安全感，正確掌握嚴格按照三階梯原則用藥，保證用藥的完整性及連續性。呂俊蕊[17]對56例患者行隨機分組，研究組通過三階段延續護理后效果明顯優于對照組，差異有統計學意義。(2)告知患者無創止痛為首選的觀念[10]。護士告知患者決定止痛效果的是阿片受體水平的藥物濃度，而不是給藥途徑。只要劑量相同，無創給藥與靜脈及肌肉注射給藥效果相同，同時造成便秘、惡心、嘔吐等不良反應相對較輕。

2.4 社會支持

2.4.1 強調延續護理小組與患者主要照顧者的有效合作 延續護理小組在化療患者出院時向患者發放健康聯系手冊及疾病康復健康維護手冊，通過定期電話回訪，并與患者家屬有效溝通，協助院方督促，強化病人的康復行為[1]。

2.4.2 個體化健康教育 患者入院后即建立涵蓋化療前、化療中、化療后及出院指導的個體化整體護理計劃單；在化療第一周期的第一周強調進行家庭訪視，評估病人及家屬對疾病相關知識的認知，并針對知識認知偏差及缺乏給予針對性的指導；第二周進行電話隨訪，從而有效評估患者及家屬對健康教育的依從性；患者再次來院時，進行面對面的指導，了解對相關知識的掌握情況，并給予相應的個體化指導[18-19]。

2.4.3 采用多種形式對化療患者進行人文關懷 開發網絡服務平臺和服務軟件系統，建立患者信息網絡化轉診系統；建立含專科疾病保健知識庫的軟件信息系統；建立癌癥患者俱樂部，使患者積極主動參與到延續性護理服務中來[20]。由于國內醫院、家庭與社區間的延續護理服務沒有實現有效的銜接，導致食管癌患者經常往返于不同醫院、社區進行抗癌治療、姑息治療或癥狀處理。因此，需要醫院及社區醫院之間的連續性照顧，以提高患者生活質量。

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李惠霞(1976-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

曹娜，E-mail:woshicaona@126.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.006

2015-07-29)