湖南省大病保險(xiǎn)政策解答

湖南省大病保險(xiǎn)政策解答

1.什么是大病？

答:大病保險(xiǎn)所指的“大病”是以費(fèi)用來確定的，而不是醫(yī)學(xué)上的大病概念。國際上有一個(gè)通用概念，叫“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。這個(gè)概念是世界衛(wèi)生組織推薦的，就是這個(gè)家庭的總收入減去家庭必須的食品等生活支出作為分母，分子是這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出，其比值如果大于或等于40%的時(shí)候，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出，也就說因病致貧、因病返貧了。我國借鑒了這個(gè)概念，經(jīng)過換算，災(zāi)難性的醫(yī)療支出相當(dāng)于一個(gè)年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。具體標(biāo)準(zhǔn)，由各地根據(jù)實(shí)際的經(jīng)濟(jì)水平、患病的醫(yī)療費(fèi)用以及支付能力等情況，進(jìn)行精細(xì)測算。

2.什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用？

答:每個(gè)醫(yī)療保障制度都有它的“用藥目錄”和報(bào)銷范圍，例如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄，使用“用藥目錄”以外的藥品就不能納入報(bào)銷范圍，在“用藥目錄”內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用稱為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。湖南省文件規(guī)定，凡符合“《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2011年版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》（2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用”，均可納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷。實(shí)際上，城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類上一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍，下一步，根據(jù)基金運(yùn)行情況，適當(dāng)擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，進(jìn)一步提高參保患者的受益度。

3.大病保險(xiǎn)如何補(bǔ)償？

答:文件規(guī)定，對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分4段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷70%，15萬元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額最高可達(dá)到20萬元。

4.大病保險(xiǎn)到哪里報(bào)賬？

答:文件要求，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在省、市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

5.補(bǔ)償從何時(shí)開始？

答：2015年1月1日至城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策正式啟動(dòng)前出院，已在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用且符合大病補(bǔ)償政策的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行追補(bǔ)；大病保險(xiǎn)政策啟動(dòng)后出院的，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。

摘自紅網(wǎng)(2015-11-10 易征洋 王湘生)