單支架植入術治療冠狀動脈分叉病變的邊支保護策略應用進展

蘇曉琳，鄺日禹

(廣西壯族自治區民族醫院心血管內科 廣西 南寧 530001)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在全球發病率和死亡率均較高，對人們健康造成嚴重威脅，其中約20%的患者是冠狀動脈分叉病變，這些患者的主要血管及其分支同時出現狹窄[1-3]。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）在治療冠狀動脈分叉病變患者時支架植入術的選擇存在較多爭議，操作難度較大，且術后再狹窄發生率高，是臨床醫生關注的熱點[4-5]。研究顯示，對于邊支供血范圍較小且狹窄程度輕的冠狀動脈分叉病變患者，采用單支架植入術效果與安全性均較好，但在支架植入的過程中需要采用一定的策略對邊支進行保護，以達到提高治療效果，減少并發癥的目的[6-7]。

1.冠狀動脈分叉病變介入策略的選擇

冠狀動脈介入策略選擇直接關系到患者的療效和預后，一直是一個對臨床具有挑戰性的問題。目前，臨床公認，當分支病變的狹窄程度＜50%時，在主病變支植入支架是一種較好的選擇，只有當分支病變的供血范圍或解剖與主支相比更重要時，才考慮在分支部位植入支架[4-6]。另外，當分支病變血管直徑≥2.5 mm，且其開口存在嚴重狹窄或閉塞可能時，應該選擇雙支架。因此，冠狀動脈介入策略的選擇應根據患者分支病變血管的直徑、供血范圍、夾角及狹窄程度等進行綜合考慮，在個體化策略的基礎上，審慎選擇[7-9]。

2.選單支架植入術冠狀動脈分支保護策略的應用

選單支架植入術分支保護策略是目前臨床治療冠狀動脈分叉病變的主要策略，其PCI 治療的關鍵在于如何保持分支血管的血流通暢，避免治療后分支血管狹窄或閉塞，并降低術后分支再狹窄的發生率[10-11]。選擇單支架治療，應該根據患者分支病變血管直徑、供血范圍的大小、狹窄程度及與主支的解剖關系等，選擇合適的方法對分支血管進行保護，同時還可以借助超聲成像等技術輔助分支血管保護策略的執行。當冠狀動脈分叉病變患者分支病變血管直徑≥2 mm 時，選擇邊支單純導絲或球囊可有效避免血管的丟失；對于分支血管直徑＜2 mm 的患者，選擇單純導絲保護即可，此時，即使患者分支血管發生閉塞也不會引起較嚴重的后果[12-13]。介入醫師應盡可能地保護患者每根血管通暢，使患者心功能代償得到有效保證，以達到PCI 治療的效果與安全性。

3 冠狀動脈分支保護方法

3.1 拘禁導絲技術

若冠狀動脈分叉病變患者病變分支直徑＜2 cm，主分支血管夾角較大時，可使用拘禁導絲技術，這種在主支植入支架，分支給予保護，能夠將主支與分支血管之間的角度優化，當在患者主支植入支架后，若邊支發生血流緩慢或閉塞，則可以在邊支導絲的指引下將分支開放，使分支保持通暢，降低心肌梗死等并發癥的發生率[14-15]。另外，拘禁導絲技術還可以減少分支丟失的可能性，與傳統的導絲技術相比，導絲交換更順利，保證了手術的安全性。拘禁導絲的雙導絲直徑及韌性均較大，可以在較大的空間更好地發揮作用，兩根導絲在擴張分支血管的時候可以充當雙導絲球囊，但是其在真性分叉冠狀動脈血管病變患者中應用，交換導絲困難，有造成分支開口夾層的風險，尚需進一步驗證[16-17]。

3.2 分支球囊預擴張技術

若患者為冠狀動脈真性分叉病變，且分支開口病變較嚴重，或患者為非真性分叉病變，但是有較大的斑塊移位風險，且分支直徑＜2 mm，可考慮采用分支球囊預擴張技術，即，在主支置入支架，對分支進行球囊預擴張保護[3，8]。當主支支架植入，可使用小于邊支直徑的球囊對分支血管進行擴張，減輕分支血管的狹窄程度，然后再處理主支病變，從而，減輕主支病變造成的分支血管腔丟失，起到保護分支血管、并降低分支發生閉塞的概率。但也有研究顯示，分支血管的預擴張可引起分叉部位成角的改變及血管夾層，造成導絲交換困難，且對預后并無明顯改善作用[2，5]。因此，對病變分支進行預擴張，需要根據分支血管狹窄是否較先前嚴重，是否發生閉塞等再進行；即使分支開口部位斑塊負荷重，鈣化嚴重，也不能盲目進行擴張。擴張球囊的直徑和分支病變血管遠端的直徑比為0.7:1 左右為好，球囊的長度應適當減小，以減少分支血管發生夾層對非病變區域損傷的風險[12，14]。

3.3 球囊支架對吻技術

若冠狀動脈分叉病變患者分支血管狹窄嚴重（直徑＞2 mm），且不伴有嚴重鈣化時，可采用主動球囊保護技術，即，在主支植入支架，對分支施行球囊主動擴張保護[3，6]。該方法可以在分支血管導絲到位后，在分支開口部位預置球囊，與此同時，將主支架置入，采用擴張球囊保持壓力，然后再低壓釋放支架，負壓時同時抽癟，以達到支架球囊對吻的效果，若在處理過程中，分支受到影響，則采用交換導絲的方法再處理。球囊支架對吻技術可采用球囊對分支進行適當的壓力擴張，以減少血管嵴移位，并抑制主支支架在釋放過程中由于斑塊移位而造成的分支開口閉塞，能夠提高手術成功率，并降低分支閉塞的發生。該項技術和分支球囊擴張技術一樣，需要注意分支球囊的安全撤出，后期擴張不會導致分支血管發生急性閉塞，也不會引起支架的變形及斷裂[18-19]。

4.小結

冠狀動脈分叉病變患者手術應以處理主支為核心，盡量使用簡單策略，避免對分支造成影響，不應以追求影像學完美為表現，應以手術醫生的判斷結合影像結果對分叉病變部位的特點及血流進行分級，評估患者血管情況及病變范圍，確定支架的效果及邊支受累情況[4，8]。同時，臨床醫生應結合患者自身病情，靈活的選擇支架技術，應以患者受益為中心，提高支架置入效果，減少不良事件的發生率。選單支架術治療冠狀動脈分叉病變的邊支保護策略的同時，由于患者邊支發生急性閉塞、血流限制性夾層等，30%左右的患者仍需要雙支架手術[9，13]。有效的分支保護能夠降低冠狀動脈分叉病變患者心肌梗死等并發癥發生率，但是也有一定的局限性。提高冠狀動脈分叉病變患者治療效果，并降低并發癥需要我們不斷的探索和努力[15，17]。