喉罩通氣過渡在胸科手術(shù)麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用

王占天，王忱

(廈門市第二醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361021)

喉罩通氣過渡在胸科手術(shù)麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用

王占天，王忱

(廈門市第二醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361021)

目的 比較胸科手術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉蘇醒拔管期不同拔管方式對血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響，以探討喉罩通氣過渡在雙腔支氣管導(dǎo)管拔管期的應(yīng)用價值。方法將我院2015年2月至2016年2月期間120例全身麻醉雙腔支氣管導(dǎo)管插管的胸科手術(shù)患者根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分成A、B、C、D四組，每組30例。其中A組患者在手術(shù)結(jié)束后符合拔管條件時直接拔除雙腔支氣管導(dǎo)管，B組患者在手術(shù)結(jié)束時深麻醉下將雙腔支氣管導(dǎo)管退至總氣管，C組術(shù)畢時在深麻醉下將雙腔管更換為單腔氣管導(dǎo)管，D組在深麻醉下更換為喉罩；各組均待患者神志清醒、循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。比較四組患者入手術(shù)室時(T0)、拔管或喉罩前吸痰時(T1)、拔管或喉罩后即刻(T2)、拔管或喉罩后5 min(T3)、10 min(T4)等各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS值、血氧飽和度(SpO2)的差異情況，并記錄麻醉蘇醒期患者嗆咳、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生情況并進行分析。結(jié)果T0時，A、B、C、D四組患者MAP分別為(80.1±8)mmHg、(81.2±10)mmHg、(78.2±12)mmHg、(80.6±11)mmHg，HR分別為(75.2±5)次/min、(74.3±6)次/min、(73.8±8)次/min、(74.8±9)次/min，T1時，A、B、C、D四組患者MAP分別為(114.3±6)mmHg、(103.2±9)mmHg、(92.2±10)mmHg、(83.2±10)mmHg，HR分別為(97.3±8)次/min、(92.4±6)次/min、(84.5±10)次/min、(75.3±11)次/min，T2時，A、B、C、D四組患者MAP分別為(115.2±13)mmHg、(108.3±10)mmHg、(90.2±9)mmHg、(83.8±12)mmHg，HR分別為(99.2±11)次/min、(93.5±8)次/min、(83.3±6)次/min、(76.3±8)次/min，T3時，A、B、C、D四組患者MAP分別為(105.6±11)mmHg、(108.3±10)mmHg、(88.2±7)mmHg、(81.8±9)mmHg，HR分別為(95.3±10)次/min、(83.4±7)次/min、(80.7±9)次/min、(74.3±10)次/min。與T0比較，A、B、C三組T1、T2、T3各時點MAP、HR均明顯增高，且明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；四組患者各時點的BIS值及SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A、B、C三組患者出現(xiàn)嗆咳例數(shù)分別為24例、20例、12例，發(fā)生率分別為80.000%、66.667%、40.000%，發(fā)生躁動分別為19例、13例、6例，發(fā)生率分別為63.333%、43.333%、20.000%，而D組患者均未發(fā)生，與D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論胸科手術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管拔管時更換喉罩通氣過渡后拔管可以減輕全麻蘇醒拔管期血流動力學(xué)波動，降低蘇醒期不良反應(yīng)，使患者麻醉蘇醒過程更加安全舒適。

胸科手術(shù)；雙腔支氣管導(dǎo)管；全麻蘇醒期；喉罩過渡

胸科手術(shù)所采用的麻醉方式多為全身麻醉，麻醉過程中為保護健肺及為胸內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造理想條件，術(shù)中行雙腔支氣管導(dǎo)管插管隔離雙肺是胸科手術(shù)最常采用的方式。為保證術(shù)中通氣及隔離雙肺要求，插管深度需直接觸及隆突及支氣管，但由于雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗常引起機體較大的應(yīng)激反應(yīng)(特別是在麻醉的蘇醒拔管期)，由于麻醉減淺、雙腔導(dǎo)管刺激等因素，應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)更為強烈，患者出現(xiàn)嗆咳、躁動、支氣管痙攣、血壓增高、心率增快，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、腦血管意外等。既往的研究常采用止痛或鎮(zhèn)靜藥物處理來減少麻醉蘇醒拔管期的不良反應(yīng)，在拔管方式的研究上鮮有報道[1]。本研究通過探討喉罩通氣過渡在雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉蘇醒拔管期采用不同的拔管方式來進行研究，觀察其在麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用價值，為臨床決策提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年2月至2016年2月期間全麻下胸科手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～75歲，體質(zhì)量(45～75)kg。其中胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)30例、胸腔鏡肺癌根治術(shù)35例、胸腔鏡肺葉切除術(shù)40例、胸腔鏡食道癌根治術(shù)15例。排除患有高血壓、心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘病史者，以及有困難氣管插管者。根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分成雙腔管直接拔管組(A組)、雙腔管退至總氣管組(B組)、更換單腔管組(C組)和更換喉罩組(D組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后首先開放靜脈通路，麻醉前15 min靜注鹽酸戊乙奎醚1 mg，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)和BIS，右頸內(nèi)靜脈穿刺測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)(依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg)后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確認對位準(zhǔn)確，聽診雙肺隔離滿意后行容量控制呼吸VT 8 mL/kg，呼吸頻率(R) 12～16次/min，吸呼比1:1.5～2；術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要間斷單肺通氣，維持術(shù)中PETCO235～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵注[丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)]與七氟醚1%～3%吸入靜吸復(fù)合，使BIS值維持在45～55，血壓心率波動在術(shù)前水平±20%，靜脈泵注順式阿曲庫銨2μg/(kg·min)維持肌松，手術(shù)結(jié)束前15 min停用肌松藥，維持術(shù)中液體出入量大致平衡，晶膠比為1:1，CVP維持在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。手術(shù)結(jié)束后將患者體位恢復(fù)為仰臥位，根據(jù)不同的分組給予不同的處理：A組患者停止靜吸復(fù)合麻醉，待患者神志清楚符合拔管指征后吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，拔除雙腔導(dǎo)管；B組患者在BIS值50～60時將雙腔管退至總氣管(經(jīng)纖支鏡及雙肺聽診確認準(zhǔn)確無誤)后停用靜吸復(fù)合麻醉；C組患者直接拔除雙腔管更換為單腔導(dǎo)管后停用靜吸復(fù)合麻醉；D組患者則更換為3#或4#雙管喉罩后停用靜吸復(fù)合麻醉；B組、C組、D組待患者神志清醒符合拔管指征后充分吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。其中，喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)為：置入喉罩后正壓通氣，雙側(cè)胸廓起伏良好，頸前區(qū)聽診無漏氣雜音，纖支鏡置入喉罩可見聲門；拔管或喉罩標(biāo)準(zhǔn)為：患者神志清楚，自主呼吸及吞咽反射恢復(fù)，潮氣量＞7 mL/kg，呼吸頻率＜20次/min，PETCO2＜45 mmHg，脫氧吸空氣10 min后SpO2＞95%。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 分別記錄四組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管或喉罩前吸痰時(T1)、拔管或喉罩后即刻(T2)、拔管或喉罩后5 min(T3)、拔管或喉罩后10 min(T4)各個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS值，蘇醒拔管期患者出現(xiàn)嗆咳、躁動情況。嗆咳程度分為4度：Ⅰ度嗆咳為拔管順利；Ⅱ度為嗆咳1～2次；Ⅲ度為嗆咳3～5次，持續(xù)時間少于30 s；Ⅳ度為嗆咳＞5次且持續(xù)時間＞30 s。躁動程度分為4級：1級為平靜合作；2級為吸痰等刺激時肢體有躁動；3級為無刺激時也掙扎，但無需醫(yī)務(wù)人員制動；4級為激烈掙扎，需多人按住。本研究判斷嗆咳的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ度以下視為無嗆咳，Ⅲ～Ⅳ度嗆咳視為發(fā)生嗆咳反應(yīng)。判斷躁動的標(biāo)準(zhǔn)：1～2級視為無躁動，3～4級視為發(fā)生術(shù)后躁動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者的一般資料比較 四組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉藥用量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組患者的一般資料比較(±s)

表1 四組患者的一般資料比較(±s)

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) χ2/F值P值男/女(例) 14/16 15/15 16/14 14/16 0.267 0.606 ASAⅠ/Ⅱ級(例) 13/17 14/16 15/15 16/14 0.601 0.438年齡(歲) 50±4 51±5 49±6 51±5 2.260 0.124體質(zhì)量(kg) 60±5 62±4 61±5 61±4 0.637 0.539手術(shù)時間(min) 125±11 128±13 124±12 126±12 0.820 0.462術(shù)中出血量(mL) 235.5±17 238.4±16 234.6±18 236.7±15 0.725 0.483丙泊酚總量(mg) 428.6±45 430.8±48 427.9±50 431.8±55 0.731 0.479瑞芬太尼總量(μg) 775.3±65 775.6±55 770.3±68 774.5±71 2.019 0.135七氟醚用量(mL/h) 15.3±6 16.0±8 15.8±7 15.1±5 1.246 0.379

2.2 四組患者各時點的MAP、HR、BIS值和SpO2比較 與T0比較，A、B、C三組T1、T2、T3時MAP、HR均明顯增高，且明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而四組患者各時點的BIS值及SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2～表5。

表2 四組患者各時點的MAP比較(±s)

表2 四組患者各時點的MAP比較(±s)

組別T0T1T2T3T4F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值80.1±8 81.2±10 78.2±12 80.6±11 0.732 0.478 114.3±6 103.2±9 92.2±10 83.2±10 18.803 0.000 115.2±13 108.3±10 90.2±9 83.8±12 16.632 0.000 105.6±11 108.3±10 88.2±7 81.8±9 180.318 0.000 85.2 83.2±9 80.6±10 80.2±10 1.324 0.350 17.498 32.337 42.980 0.952 0.000 0.000 0.000 0.419

表3 四組患者各時點的HR比較(±s)

表3 四組患者各時點的HR比較(±s)

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值T0 75.2±5 74.3±6 73.8±8 74.8±9 0.749 0.421 T1 97.3±8 92.4±6 84.5±10 75.3±11 50.365 0.000 T2 99.2±11 93.5±8 83.3±6 76.3±8 34.625 0.000 T3 95.3±10 83.4±7 80.7±9 74.3±10 84.635 0.000 T4 76.4±12 75.1±10 74.6±10 73.3±11 1.453 0.334 F值10.928 5.224 6.723 0.729 P值0.000 0.006 0.000 0.537

表4 四組患者各時點的BIS比較(±s)

表4 四組患者各時點的BIS比較(±s)

組別T0T1T2T3T4F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值97.3±2 97.6±2 96.3±3 96.8±2 0.732 0.484 83.3±4 82.7±3 83.3±3 82.8±4 0.623 0.504 84.3±3 83.1±4 83.6±5 84.1±4 0.103 0.802 88.3±2 87.6±4 88.5±6 87.3±5 0.135 0.793 90.3±4 89.3±4 91.3±3 90.5±2 0.856 0.396 0.043 0.037 0.008 0.267 0.838 0.851 0.928 0.605

表5 四組患者各時點的SpO2比較(±s)

表5 四組患者各時點的SpO2比較(±s)

組別T0T1T2T3T4F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值98.3±0.5 98.5±0.4 98.4±0.6 98.7±0.3 0.566 0.455 99.5±0.4 99.3±0.3 99.4±0.4 99.2±0.6 0.017 0.896 98.0±0.6 97.9±0.5 98.1±0.4 97.8±0.5 0.005 0.941 97.6±0.6 97.7±0.7 97.8±0.5 97.8±0.6 0.000 0.990 96.5±1.0 96.4±0.8 96.6±0.9 96.7±0.7 0.266 0.608 0.270 0.362 0.636 0.975 0.593 0.550 0.427 0.329

2.3 四組患者蘇醒拔管期不良反應(yīng)比較 A、B、C三組患者出現(xiàn)嗆咳、躁動例數(shù)明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 四組患者蘇醒拔管期不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

近年來，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在胸外科中得到廣泛開展。盡管支氣管封堵器等新技術(shù)的逐漸應(yīng)用，但雙腔支氣管導(dǎo)管插管雙肺隔離仍是目前胸科手術(shù)麻醉中最常用和最有效的手段，麻醉醫(yī)師常通過這項技術(shù)來保證胸外科醫(yī)生在術(shù)中能有一個良好的操作視野[2]。但由于雙腔氣管導(dǎo)管的管徑較粗大且多彎曲、插管深度較深。在氣管插管期間，患者常因?qū)Ч軐夤堋⒙⊥患爸夤艿拇碳ひ壮霈F(xiàn)較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮增強、刺激兒茶酚胺大量釋放，因此患者出現(xiàn)血壓增高、心率增快，甚至出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥危及患者生命安全。同時在麻醉蘇醒拔管期，隨著麻醉深度的減淺、肌松藥的減退，加上吸痰操作機械性刺激喉部和氣管的神經(jīng)末梢，氣管導(dǎo)管對氣管表面的機械性刺激易引起迷走神經(jīng)興奮，引起反射性支氣管痙攣，導(dǎo)致氣道阻力增加[4]，進一步加重低氧血癥。患者常出現(xiàn)嗆咳、躁動等不適，導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快更明顯，心肌耗氧量也隨之顯著增加，這對高血壓病、冠心病的患者有較大危險[3]；并且劇烈嗆咳反射及躁動還可能導(dǎo)致雙腔導(dǎo)管的移位、加重雙腔導(dǎo)管對咽喉的摩擦，患者出現(xiàn)術(shù)后咽痛、喉頭水腫的風(fēng)險將進一步增加。

喉罩具有操作簡單、使用方便的優(yōu)勢，患者只要無張口困難便能置入，無需喉鏡置入暴露聲門、無需通過聲門和刺激氣管，病人能較好耐受[7]。本文作者通過對雙腔支氣管插管蘇醒拔管期的不同拔管方式進行了對比研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，喉罩通氣過渡組對胸科手術(shù)雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉患者麻醉蘇醒拔管期的MAP、HR的影響程度明顯小于其他三組，與T0比較患者血壓、心率波動較小；且喉罩通氣過渡不增加患者氣管分泌物、不影響氣管纖毛活動，患者容易自主排痰，從而可以減輕因吸痰的機械性刺激，明顯減少出現(xiàn)嗆咳、躁動患者的例數(shù)。同時患者對喉罩的耐受較好，為減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，降低術(shù)后二次插管的可能。

綜上所述，在胸科手術(shù)雙腔支氣管導(dǎo)管全麻蘇醒拔管期，應(yīng)用喉罩通氣過渡后再拔管，可明顯減少蘇醒拔管期血流動力學(xué)的波動，大大減少蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者麻醉蘇醒期的舒適度，對保證胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒期的安全及舒適方面有極其重要的意義，值得臨床借鑒使用。

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1003—6350（2016）20—3395—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.043

2016-03-25)

王占天。E-mail：wangzhantian88@126.com