血清PCT清除率對呼吸機相關性肺部感染患者治療效果及生存狀況的評估價值

舒敬奎，方利洲，張劍青，劉凌，武江海，戴路明

(昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內科，云南 昆明 650031)

血清PCT清除率對呼吸機相關性肺部感染患者治療效果及生存狀況的評估價值

舒敬奎，方利洲，張劍青，劉凌，武江海，戴路明

(昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內科，云南 昆明 650031)

目的 探討血降鈣素原(PCT)清除率對呼吸機相關性肺部感染(VAP)患者治療效果及生存狀況的評估價值，為VAP治療及生存狀況提供可參考依據。方法選取2013年1月至2014年8月期間我院收治的80例VAP患者作為研究對象。在診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后采用快速半定量法分別測定PCT水平及PCT清除率，根據其治療效果分為有效組與惡化組，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析PCT水平及PCT清除率對治療效果及生存狀況的評估價值。結果80例VAP患者中42例(52.5%)經積極治療后轉歸較好，38例(47.5%)病情惡化。兩組患者診斷為VAP 1 d后PCT水平均明顯升高，診斷3 d、7 d均下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)；惡化組患者診斷位VAP 3 d、7 d后PCT水平均明顯高于好轉組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；診斷7 d后好轉組部分患者PCT水平恢復正常，惡化組患者仍保持較高水平。隨病情惡化惡化組患者PCT清除率逐漸下降(P＜0.05)，好轉組患者PCT清除率隨病情好轉逐漸上升(P＜0.05)，且好轉組患者診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明顯高于惡化組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。診斷3 d后PCT水平的AUC面積為0.503，診斷界值為2.81；診斷7 d后PCT水平的AUC面積為0.798，診斷界值為1.83；診斷1 d后PCT清除率的AUC面積為0.504，診斷界值為67.98；診斷3 d后PCT清除率的AUC面積為0.519，診斷界值為72.08；診斷7 d后PCT清除率的AUC面積為0.824，診斷界值為95.86。進一步以最終結局為金標準；診斷7 d后PCT水平的靈敏度為86.8%，特異度為71.4%，診斷7 d后PCT清除率的靈敏度為94.7%，特異度為88.1%。結論PCT水平及PCT清除率與VAP患者病情加重存在明顯相關性，PCT清除率對VAP患者的預后有更好的評估價值，較低的PCT清除率可以更好預測VAP患者較低的生存率。

降鈣素原；呼吸機相關性肺部感染；生存狀況；評估價值

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指機械通氣48 h至拔管后48 h內出現的肺炎，是常見的醫院獲得性肺炎之一。已有研究證實[1]，呼吸機相關性肺炎發生后患者脫機的困難度增大，會增多患者的住院時間及醫療費用，嚴重危及患者的生命健康。因此如何更好的評估VAP患者的治療效果及生存狀況是臨床研究的重點之一。血降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質，近年來逐漸成為鑒別嚴重細菌感染的新型標志物[2]。為此本研究對PCT水平變化及其清除率對VAP患者治療效果及生存狀況的評估價值進行了探究，以期能為VAP治療及生存狀況提供可參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年8月期間我院收治且符合納入和排除標準的80例VAP患者作為研究對象。所有家屬均簽署知情同意書，且經過倫理委員會批準。所有患者均經氣管插管或氣管切開術治療，并行呼吸機輔助呼吸，其中男性53例，女性27例，年齡18～70歲，平均(37.63±4.64)歲。

1.2 納入和排除標準 納入標準：年齡＞18歲，符合呼吸機相關性肺炎診斷[3]：(1)使用呼吸機48 h后出現癥狀；(2)與機械通氣前胸片比較發現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性改變；(3)患者體溫≥38℃，血常規檢查示白細胞(WBC)≥10.0×109/L，聽診患者雙肺或一側肺可聞及啰音，痰培養顯示有致病菌的生長。排除標準：機械通氣前已存在肺部感染、與呼吸機無關的肺部感染、惡性腫瘤、結締組織病等。

1.3 研究方法 VAP患者在診斷及時給予抗生素抗炎治療，并積極進行痰培養及涂片檢查，于診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后采用快速半定量法(德國BRAHMS Diagnostica GmbH公司，試驗嚴格按照試劑盒說明書操作)測定PCT水平。根據其治療效果分為有效組與惡化組，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析PCT水平及PCT清除率對治療效果及生存狀況的評估價值。PCT清除率=(初始PCT水平-當日PCT水平)/初始PCT水平×100%。

1.4 療效評定標準 (1)有效標準：連續3 d腋溫＜37.5℃，臨床癥狀及體征消失或明顯改善，胸部X線示肺部炎癥完全或部分吸收。(2)惡化標準：臨床癥狀及體征未改善甚至加重，胸部X線檢查亦無改善甚至加重。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)× 100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。同時繪制ROC曲線并計算曲線下面積(AUC)及診斷界值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同治療效果患者PCT水平及PCT清除率動態監測 80例VAP患者中42例(52.5%)經積極治療后轉歸較好，38例(47.5%)病情惡化。兩組患者診斷為VAP 1 d后PCT水平均明顯升高，診斷3 d、7 d均下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)；惡化組患者診斷為VAP 3 d、7 d后PCT水平均明顯高于好轉組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；診斷7 d后好轉組部分患者PCT水平恢復正常，惡化組患者仍保持較高水平。隨病情惡化惡化組患者PCT清除率逐漸下降(P＜0.05)，好轉組患者PCT清除率隨病情好轉逐漸上升(P＜0.05)，且好轉組患者診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明顯高于惡化組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同治療效果患者PCT水平及PCT清除率動態監測(±s)

表1 不同治療效果患者PCT水平及PCT清除率動態監測(±s)

組別PCT水平(ng/mL) PCT清除率(%)惡化組(n=38)好轉組(n=42) t值P值診斷1 d 3.53±0.83 3.42±0.64 0.453 0.416診斷3 d 2.22±1.02 1.84±0.74 2.115 0.028診斷7 d 2.02±0.64 0.52±0.14 5.636 0.000診斷1 d -53.82±10.34 53.83±10.36 5.727 0.000診斷3 d -74.53±21.63 54.42±11.34 3.111 0.005診斷7 d -108.42±21.64 68.12±12.34 2.633 0.009

2.2 不同時間段PCT水平及PCT清除率對VAP患者治療效果的評估價值 繪制ROC曲線發現：診斷3 d后PCT水平的AUC面積為0.503，診斷界值為2.81；診斷7 d后PCT水平的AUC面積為0.798，診斷界值為1.83；診斷1 d后PCT清除率的AUC面積為0.504，診斷界值為67.98；診斷3 d后PCT清除率的AUC面積為0.519，診斷界值為72.08；診斷7 d后PCT清除率的AUC面積為0.824，診斷界值為95.86，見圖1。進一步以最終結局為金標準；診斷3 d后PCT水平的靈敏度為65.8%，特異度為66.7%，陽性似然比為0.64，陰性似然比為0.68；診斷7 d后PCT水平的靈敏度為86.8%，特異度為71.4%，陽性似然比為0.73，陰性似然比為0.86；診斷1 d后PCT清除率的靈敏度為63.2%，特異度為54.8%，陽性似然比為0.56，陰性似然比為0.62；診斷3 d后PCT清除率的靈敏度為73.7%，特異度為71.4%，陽性似然比為0.70，陰性似然比為0.75；診斷7 d后PCT清除率的靈敏度為94.7%，特異度為88.1%，陽性似然比為0.88，陰性似然比為0.95，見表2。

圖1 不同時間段PCT水平及PCT清除率對VAP患者治療效果的ROC曲線圖

表2 不同時間段PCT水平及PCT清除率對VAP患者治療效果的評估價值[例(%)]

3 討 論

VAP是機械通氣過程中較為常見的嚴重并發癥之一，發病率高，且治療困難，死亡率較高。本文研究結果顯示，80例VAP患者中有42例(52.5%)患者經積極治療后轉歸較好，38例(47.5%)患者病情惡化，說明VAP患者惡化發生率較高。臨床上白細胞計數及C-反應蛋白等是細菌感染較為常用的參考指標，但其缺乏一定的特異性。PCT是一種次級炎癥因子，其本身不直接參與啟動炎性反應，但可放大并加重炎性反應病理過程。正常情況下，PCT含量極少，而當機體因遭受細菌毒素影響而處于病理情況下時，PCT水平會顯著升高[4-5]。而病毒感染或非特異性反應時，PCT水平不升高[6-7]，由于PCT具有特異性的診斷價值，因而血清PCT可作為細菌感染的標志物。

本研究動態觀察80例VAP患者PCT及其清除率發現，兩組患者診斷為VAP 1 d后PCT水平均明顯升高，診斷3 d、7 d均下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)；惡化組患者診斷位VAP 3 d、7 d后PCT水平均明顯高于好轉組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；診斷7 d后好轉組部分患者PCT水平恢復正常，惡化組患者仍保持較高水平。隨病情惡化惡化組患者PCT清除率逐漸下降(P＜0.05)，好轉組患者PCT清除率隨病情好轉逐漸上升(P＜0.05)，且好轉組患者診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明顯高于惡化組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。診斷可見PCT水平及其清除率與VAP患者病情的好轉存在明顯相關性。阿布都薩拉木·阿布拉等[8]進行類似研究發現，隨治療時間延長，好轉組患者PCT水平逐漸下降，惡化組患者PCT水平則保持較高水平，確診5 d時好轉組即明顯低于惡化組[1.28(0.65，3.13)，2.39(0.78，9.35)，Z=-2.012，P=0.044]。PCT在好轉組中維持較高水平，并隨病情好轉而升高；在惡化組中則較低，并隨病情發展逐漸下降，好轉組在診斷5 d、7 d后PCT水平明顯高于惡化組[5 d：50.43(20.39，80.60)，-56.68(-286.28，172.92)，Z=-2.250，P=0.024；7 d：54.01(5.70，102.30)，-76.91(-335.03，181.21)，Z=-2.561，P=0.010]，這與本研究結果一致。因此分析認為細菌內毒素在誘導PCT水平升高的過程中擔任了至關重要的作用[9]。VAP患者病情惡化多是因抗生素未有效控制感染，細菌內毒素大量增加而致，因此惡化組患者PCT水平升高。

為了解PCT水平及其清除率對VAP患者預后的評估價值，本研究進一步繪制ROC曲線發現，診斷3 d后PCT水平的AUC面積為0.503，診斷界值為2.81；診斷7 d P后CT水平的AUC面積為0.798，診斷界值為1.83；診斷1 d后PCT清除率的AUC面積為0.504，診斷界值為67.98；診斷3 d后PCT清除率的AUC面積為0.519，診斷界值為72.08；診斷7 d后PCT清除率的AUC面積為0.824，診斷界值為92.86。進一步以最終結局為金標準發現診斷7 d后PCT水平及清除率對VAP患者預后有較好的評估價值，靈敏度為86.8%、94.7%，特異度為71.4%、88.1%；且診斷7 d后PCT清除率評估價值更高。Oberhofer等[10]對VAP患者研究發現，VAP診斷7 d后PCT水平ROC曲線下面積為0.746，當PCT水平為1.65 μg/L時，敏感度為95%，特異度為61%。VAP診斷7 d后PCT清除率ROC曲線下面積為0.729，當PCT清除率為92%時，敏感度為98%，特異度為71%，與本研究結果相似。因此分析認為雖然PCT水平不受真菌、自身免疫反應等影響，但其水平可以受到創傷、應激反應等因素影響[11-12]。PCT清除率可以較好地反應PCT水平短時間內的改變[13]，且可以避免上述因素影響，因此對機體感染程度有更好的評估。

綜上所述，本研究顯示，PCT水平及PCT清除率與VAP患者病情加重存在明顯相關性，PCT清除率對VAP患者的預后有更好的評估價值，較低的PCT清除率可以更好預測VAP患者較低的生存率。

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Application value of procalcitonin clearance rate on therapeutic effect and prognosis of ventilator associated pneumonia.

SHU Jing-kui,FANG Li-zhou,ZHANG Jian-qing,LIU Ling,WU Jiang-hai,DAI Lu-ming.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650031,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo assess the disease severity and prognosis value by observing the kinetic change of serum procalcitonin(PCT)and PCT clearance rate in the patients with ventilator associated pneumonia(VAP).MethodsA total of 80 patients with VAP,who admitted to our hospital from January 2013 to August 2014,were selected and divided into the recovery group and the deterioration group according to the therapeutic outcome.One,3 and 7 days after VAP was diagnosed,the serum PCT and procalcitonin clearance rate were examined respectively.The diagnostic and predictive performance of PCT,procalcitonin clearance rate were assessed by the receiver operating characteristic curve(ROC).ResultsAfter the active treatment,the outcomes in 42(52.5%)patients were better,and 38(47.5%)patients had deterioration.The levels of PCT 1 d after diagnosis were significantly elevated,which were significantly higher than that 3 d and 7 d after diagnosis(P＜0.05).The levels of PCT 3 d and 7 d after diagnosis in deterioration group were significantly higher than that in recovery group(P＜0.05).Seven days after diagnosis,the PCT level in the recovery group returned to normal,but keep high level in the deterioration group.The procalcitonin clearance rate in recovery group was gradually increased with the improvement of the disease(P＜0.05),and the procalcitonin clearance rate in deterioration group was gradually decreased with the development of the disease(P＜0.05).The procalcitonin clearance rate 1,3 and 7 days after VAP was diagnosed in deterioration group were significantly lower than that in recovery group(P＜0.05).The AUC of PCT level after 3 d was 0.503,and the diagnostic boundary value was 2.81;the AUC of PCT level after 7 d was 0.798,and the diagnostic boundary value was 1.83;the procalcitonin clearance rate after 1 d was 0.504,and the diagnostic boundary value was 67.98;the procalcitonin clearance rate after 3 d was 0.519,and the diagnostic boundary value was 72.08;the procalcitonin clearance rate after 7 d was 0.824,and the diagnostic boundary value was 95.86; the PCT level sensitivity after 7 d was 86.8%,and specificity was 71.4%;the procalcitonin clearance rate sensitivity after 7 d was 94.7%,specificity was 88.1%.ConclusionThe levels of PCT and PCT clearance rate were significantly correlated with the deterioration in patients with VAP.The procalcitonin clearance rate has a better assessment value on the prognosis of patients with VAP,and lower procalcitonin clearance rate may accompany serious infection and poor prognosis.

Procalcitonin(PCT);Ventilator associated pneumonia(VAP);Living conditions;Assessed value

R563

A

1003—6350（2016）20—3338—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.023

2016-03-28)

戴路明。E-mail：dailuming@hotmail.com