超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的療效及其術(shù)后視力影響因素分析

胡金寶，寇亞

（1.浠水縣人民醫(yī)院眼科，湖北 浠水 438200；2.荊州市第二人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000）

超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的療效及其術(shù)后視力影響因素分析

胡金寶1，寇亞2

（1.浠水縣人民醫(yī)院眼科，湖北 浠水 438200；2.荊州市第二人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000）

目的 觀察超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的療效，探究影響其術(shù)后療效的因素。方法選取浠水縣人民醫(yī)院眼科2013年1月至2015年1月收治的行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者85例(92眼)，依據(jù)WHO 2003《盲及視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)》，將術(shù)后100 d最佳矯正視力＜0.3 D的患眼設(shè)為視力損傷組，其余設(shè)為視力正常組，記錄患者的年齡、性別、近視時間、眼軸長度、角膜屈光度、角膜散光度、后鞏膜葡萄腫、黃斑病、玻璃體后脫離、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后15 d、100 d裸眼視力及最佳矯正視力、眼底和黃斑區(qū)檢查等情況，對單因素得到的可疑因素行多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果所有患者手術(shù)順利，術(shù)后15 d裸眼視力，58眼(63.04%)＜0.3 D，34眼(36.96%)≥0.3 D；最佳矯正視力，44眼(47.83%)＜0.3 D，48眼(52.17%)≥0.3 D。術(shù)后100 d裸眼視力，42眼（45.65%)＜0.3 D，50眼(54.35%)≥0.3 D；最佳矯正視力，30眼(32.61%)＜0.3 D，62眼(67.39%)≥0.3 D。至隨訪結(jié)束，出現(xiàn)6眼晶狀體后囊膜Ⅰ級（Odrich分級）渾濁，給予YAG激光治療后均可見眼底；92眼術(shù)后眼底和黃斑區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)均有高度近似眼底變化，其中32眼黃斑病變，15眼漆裂紋，12眼Fuchs斑，8眼裂孔，8眼脈絡(luò)膜新生血管，7眼劈裂，4眼前膜，1眼出血。單因數(shù)分析顯示，兩組患者的年齡、近視時間、眼軸長度、角膜散光度、后鞏膜葡萄腫、黃斑病比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的玻璃體后脫離、角膜屈光度、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對以上可疑因素行多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，眼軸長度(≥30 mm)、角膜散光度(≥1.30 D)、合并后鞏膜葡萄腫、合并黃斑病是影響患者術(shù)后療效的獨立危險因素(P＜0.05)。結(jié)論眼軸長度≥30 mm、角膜散光度≥1.30 D、合并后鞏膜葡萄腫、合并黃斑病均能降低超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后療效，治療中需加以重視。

超聲乳化術(shù)；高度近視；白內(nèi)障；療效；多元回歸分析

進(jìn)入新世紀(jì)以來，隨著個人電腦的普及和人們工作及學(xué)習(xí)壓力的增大，高度近視人群不斷增多，而高度近視并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病率亦呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障對患者視力有較大影響，嚴(yán)重時可致盲，而手術(shù)作為其有效的治療手段至今仍應(yīng)用較多。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是高度近視并發(fā)性白內(nèi)障安全有效的治療方式[1-2]，但由于此類患者多伴有黃斑病變、劈裂等眼部異常，從而導(dǎo)致其術(shù)后視力恢復(fù)難以預(yù)測[3]。基于此，本文回顧性分析我院近年來收治且行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床資料，探究影響其術(shù)后療效的因素，以供后續(xù)治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浠水縣人民醫(yī)院眼科2013年1月至2015年1月收治的行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者85例(92眼)，其中男性38例41眼，女性47例51眼；年齡29～71歲，平均(49.26±9.64)歲；近視時間10～61年，平均(39.65±10.27)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高度近視診斷：屈光度＞-6.00 D且眼軸長度＞26 mm；白內(nèi)障診斷：滿足李海凌[4]主編的第3版《中華眼科學(xué)》中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除外傷性、職業(yè)性白內(nèi)障。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②眼壓＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且房角開放；③入院后術(shù)前均進(jìn)行裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈、眼壓、玻璃體、眼底、角膜散光度、角膜屈光度、眼軸長度、眼科A/B超、黃斑區(qū)等檢查；④行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療；⑤隨訪超過100 d；⑥病例資料完善。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、腦、肝、肺、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)病；②合并有血液病、內(nèi)分泌病、感染性疾病；③既往眼部手術(shù)史患者；④合并有角膜病、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等眼疾；⑤手術(shù)禁忌證明顯者。

1.5 治療方法 復(fù)方托吡卡胺(國藥準(zhǔn)字H20055546，沈陽興齊眼藥股份有限公司)使術(shù)眼散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因(國藥準(zhǔn)字H20056587，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)表面麻醉后，取11～12點方位3.0～3.5 mm透明角膜緣切口，透明角膜緣2、8、10點方位(右眼)或2、4、10點方位(左眼)取1.0 mm輔助切口，灌注液持續(xù)維持前房壓，戴囊針緩緩行5.2 mm左右的連續(xù)環(huán)形撕囊，待水分離及分層后將渾濁的晶狀體核分割成若干塊，乳化成糜狀后，灌注抽吸系統(tǒng)緩慢抽出，I/A清除殘余晶狀體皮質(zhì)，后囊膜酌情拋光，人工晶狀體(度數(shù)用SRK-T計算，預(yù)留-1.00 D至-3.00 D近視)經(jīng)推注器置入囊袋后調(diào)整其位置以形成前房及水密切口，典必殊眼膏(國藥準(zhǔn)字09642H200，齊魯制藥有限公司)涂眼后無菌敷料覆蓋。術(shù)后15 d、100 d所有患者均行眼底和黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層成像掃描并復(fù)測裸眼視力及最佳矯正視力。

1.6 觀察指標(biāo) 通過建立Excel表格，采用雙人雙錄，單人核對方式記錄患者的各項指標(biāo)：①術(shù)前項目：年齡、性別、近視時間、眼軸長度、角膜屈光度、角膜散光度、后鞏膜葡萄腫、黃斑病、玻璃體后脫離；②術(shù)后項目：術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后15 d、100 d裸眼視力及最佳矯正視力、眼底和黃斑區(qū)檢查等情況。

1.7 分組方法 依據(jù)WHO 2003年制定的《盲及視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)》[2]，將術(shù)后100 d最佳矯正視力＜0.3 D的患眼設(shè)為視力損傷組，其余設(shè)為視力正常組。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件包對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；對單因素得到的可疑因素行多因素非條件Logistic逐步回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后視力、并發(fā)癥、眼底和黃斑區(qū)檢查情況 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后15 d、100 d裸眼視力及最佳視力見表1。至隨訪結(jié)束，出現(xiàn)6眼晶狀體后囊膜Ⅰ級(Odrich分級[5])渾濁，面積不超過后囊的一半，給予YAG激光治療后均可見眼底，未見人工晶狀體移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。92眼術(shù)后眼底和黃斑區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)均有高度近似眼底變化，其中，32眼黃斑病變，15眼漆裂紋，12眼Fuchs斑，8眼裂孔，8眼脈絡(luò)膜新生血管，7眼劈裂，4眼前膜，1眼出血。

表1 患者術(shù)后15 d、100 d裸眼視力及最佳矯正視力情況[眼（%）]

2.2 影響患者術(shù)后療效的單因素分析 如表2所示，依據(jù)各自變量賦值，在不考慮各因素的相互作用時，兩組患者的年齡、近視時間、眼軸長度、角膜散光度、后鞏膜葡萄腫、黃斑病比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的玻璃體后脫離、角膜屈光度、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 影響患者術(shù)后療效的多因素分析 如表3所示，對單因素分析得到的可疑因素行多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，眼軸長度(≥30 mm)、角膜散光度(≥1.30 D)、合并后鞏膜葡萄腫、合并黃斑病是影響患者術(shù)后療效的獨立危險因素(P＜0.05)。

表2 影響患者術(shù)后療效的單因素分析(例)

表3 影響患者術(shù)后療效的多因素分析

3 討 論

高度近視并發(fā)性白內(nèi)障與年齡、職業(yè)、外傷相關(guān)性白內(nèi)障不同，它以核性白內(nèi)障為主，具有眼軸和懸韌帶長、鞏膜壁薄、玻璃體液化且多合并黃斑病、后鞏膜葡萄腫等特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為代表的手術(shù)方式在其治療中取得了一定療效，但仍需進(jìn)一步提高。本研究發(fā)現(xiàn)，眼軸長度(≥30 mm)、角膜散光度(≥1.30 D)、合并后鞏膜葡萄腫、合并黃斑病是影響患者術(shù)后療效的獨立危險因素。

戚沆等[6]研究顯示，高度近視因眼軸增長而拉伸脈絡(luò)膜血管，使之變薄并產(chǎn)生退行性病變，眼軸每邊長1 mm，伸脈絡(luò)膜減少約25μm；而重度高度近視多數(shù)合并較大的散光度，且患者而近視的度數(shù)隨著角膜散光度的增加而增加。FIores-Moreno等[7]指出，黃斑中心凹中脈絡(luò)膜的厚度隨著患者視力的增加而變薄，高度近視患者脈絡(luò)膜厚度隨著眼軸長度的增加而變薄。張曉城等[8]研究表明，角膜散光有隨年齡增加而增大的趨勢，當(dāng)眼睛散光度數(shù)＞0.75 D時，患者可產(chǎn)生眩暈、視物不清、變形、重影等異常感覺，且每增加1 D散光度，視物扭曲度可提高0.3%；重度散光可導(dǎo)致光幕性視網(wǎng)膜照明，視網(wǎng)膜敏感性和空間頻率下降，從而降低物象對比度。本研究中，眼軸長度≥30 mm、角膜散光度≥1.30 D是影響術(shù)后視力的獨立危險因素。這與以上觀點一致。

后鞏膜葡萄腫是高度近視的特征之一，它可通過增加眼軸測量的誤差來影響人工晶狀體的計算值，從而改變術(shù)后的屈光狀態(tài)[9]。后鞏膜孔是視神經(jīng)的通道，其超過60%分化為硬腦膜，而高度近視患者眼軸的增長通過降低視盤周圍鞏膜篩板厚度、減小眶內(nèi)腦脊液壓與眼內(nèi)壓之間的差值來形成高眼壓，最終因壓迫視神經(jīng)而降低視力及視野[9-10]。此外，后鞏膜葡萄腫周圍的微血管皺褶可累及黃斑區(qū)，通過牽拉黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜而形成近視性黃斑劈裂[10]，從而影響視力。本研究中，合并后鞏膜葡萄腫患者術(shù)后100 d最佳矯正視力在0.3 D以下的風(fēng)險是不合并后鞏膜葡萄腫患者的2倍左右。這與楊釗等[11]的結(jié)論不吻合，可能是其研究對象的后鞏膜葡萄腫多位于黃斑之外，不對視力造成顯著影響。

黃斑于出生后120 d左右發(fā)育成熟，其中心凹處的視細(xì)胞以高密度的錐細(xì)胞為主，是視覺較為精確、敏銳的部位。高度近視患者，因鞏膜的擴大及眼軸的變長，黃斑區(qū)平均厚度下降，視錐細(xì)胞發(fā)生一系列變化，包括：體積和數(shù)量減少、排列紊亂、外叢狀層及外核層厚度降低、IS/OS連續(xù)性中斷等，這不僅降低了光感受器細(xì)胞營養(yǎng)的傳輸，而且對光感受器內(nèi)外節(jié)結(jié)構(gòu)形成不可逆的損害[12]。本研究中，合并黃斑病變患者術(shù)后100 d最佳矯正視力在0.3 D以下的風(fēng)險約是不合并黃斑病患者的2.03倍，這與楊釗等[11]的結(jié)論相似。而王梓等[13]對高度近視合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，術(shù)后7 d、28 d、42 d黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分別為(191.87±22.61)μm、(178.47±23.46)μm、(176.63±20.13)μm，均高于術(shù)前的(159.20±16.18)μm (P＜0.05)，但是大部分還達(dá)不到黃斑囊樣水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在8周左右黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(160.13±18.46)μm已與術(shù)前接近。這與本研究觀點不一致，考慮與樣本偏小、數(shù)據(jù)檢測誤差大有關(guān)。此外，本研究年齡未入選為影響患者療效的獨立危險因素，與石一寧等[14]的觀點不能相互印證，分析是年齡差異所致。

綜上所述，眼軸長度≥30 mm、角膜散光度≥1.30 D、合并后鞏膜葡萄腫、合并黃斑病均能降低超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后療效，治療中需加以重視。

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Efficacy of phacoemulsification in the treatment of patients with high myopia complicated cataract and the influence factors of postoperative visual acuity.

HU Jin-bao1,KOU Ya2.1.Department of Ophthalmology,Xishui County People's Hospital of Huanggang City,Xishui 438200,Hubei,CHINA;2.Department of Ophthalmology,the Second People's Hospital of Jingzhou City,Jingzhou 434000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the efficacy of phacoemulsification on high myopia complicated cataract, and to explore the influencing factors of postoperative curative effect.MethodsA total of 85 cases(92 eyes)of patients with high myopia complicated cataract,who admitted to Department of Ophthalmology of Xishui County People's Hospital of Huanggang City and underwent phacoemulsification surgery from January 2013 to January 2015,were selected and divided into the visual impairment group(BCVA＜0.3 D)and the normal vision group according to WHO 2003 "Blindness and Visual Impairment Classification Criteria"100 days after operation.The patient's age,sex,time of myopia,axial length,corneal refractive error,corneal astigmatism degree,posterior staphyloma,macular disease,posterior vitreous detachment,postoperative complications,postoperative visual acuity at 15 days and 100 days after operation, and the best corrected visual acuity,retinal and macular inspection were recorded.Univariate logistic stepwise regression analysis was performed on identified univariate factors.ResultsAll patients were successfully operated.Fifteen days after surgery,the uncorrected visual acuity of 58(63.04%)eyes was smaller than 0.3 D,and that of 34(36.96%)eyes was bigger than or equal to 0.3D;the best corrected visual acuity of 44(47.83%)eyes was smaller than 0.3 D,and that of 48(52.17%)eyes was bigger than or equal to 0.3 D.100 days after surgery,the uncorrected visual acuity of 42 (45.65%)eyes was smaller than 0.3 D,and that of 50 eyes(54.35%)was bigger than or equal to 0.3 D;the best corrected visual acuity of 30(32.61%)eyes was smaller than 0.3 D,and that of 62 eyes(67.39%)was bigger than or equal to 0.3 D.To the end of the follow-up,there were six lens capsuleⅠlevel(Odrich classification)turbidity,and the fundus could be seen after YAG(yttrium-alumlnum-garnet)laser treatment;Ninety-two eyes were found to have a highly similar changes of fundus by postoperative retinal and macular retinal examination,among of which,32 eyes were macula lesions,15 eyes were paint crack,12 eyes were Fuchs spot,8 eyes were holes,8 eyes were choroidal neovascularization,7 eyes were split,4 eyes were front film,one eye was hemorrhage.Univariate factor analysis showed that there were significant differences between the two groups in age,myopia time,axial length,corneal astigmatism,posterior staphyloma (P＜0.05);there were no significant differences in the posterior vitreous detachment,corneal refractive power and gender (P＞0.05);multivariate unconditional logistic regression analysis showed that the axial length(≥30 mm),corneal astig-matism(≥1.30 D),combined posterior staphyloma and combined macular disease were the independent risk factors affecting the postoperative efficacy of patients(P＜0.05).ConclusionThe axial length≥30 mm,corneal astigmatism≥1.30 D,combined posterior staphyloma and combined macular disease can reduce the efficacy of phacoemulsification in the treatment of high myopia complicated cataract,which should be paid attention to in the treatment.

Phacoemulsification;High myopia;Cataract;Curative effect;Multiple regression analysis

R776.1

A

1003—6350（2016）22—3681—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.024

2016-04-26)

胡金寶。E-mail：baobao19821004@yeah.com