血液凈化治療砷化氫中毒患者的護理

李素琴 馮志堅

(昆明醫科大學第二附屬醫院血液凈化科，云南 昆明 650101)

血液凈化治療砷化氫中毒患者的護理

李素琴 馮志堅

(昆明醫科大學第二附屬醫院血液凈化科，云南 昆明 650101)

目的 總結血液凈化技術在急性砷化氫中毒患者中的應用及臨床護理要點。方法 選擇2010年12月—2015年5月在我科診斷為急性砷化氫中毒的21例患者，采取血液透析聯合血漿置換治療、糖皮質激素靜滴、保肝、營養心肌、利尿、堿化尿液、對癥支持等治療。給予心理安慰、血液凈化期間護理、密切觀察尿量尿色及時記錄各項生化指標。結果 19例患者臨床癥狀緩解，腎功能、膽紅素、血清酶學及血紅蛋白恢復正常，痊愈出院。2例患者因多器官功能衰竭死亡。結論 早期使用血液透析聯合血漿置換治療及治療期間配合醫生對患者采取專業護理、加強責任心，能明顯改善患者預后。

砷化氫中毒； 血液透析； 血漿置換； 護理

Hydrogen arsenide poisoning； Hemodialysis； Plasma exchange； Nursing

砷化氫(Arsine，AsH3)是一種無色的帶有大蒜氣味的氣體，可以導致急性重度溶血現象并且使肝、腎及其他器官嚴重損害[1]。工人多在含砷礦冶煉過程中，砷礦石遇水或酸產生砷化氫氣體，無意間吸入中毒。對于中毒搶救不及時的患者，死亡率高達20%～30%[2]。治療主要是通過血漿置換(Plasma exchange，PE)替代溶解的紅細胞并且去除砷化氫和血紅蛋白與砷的復合物等中大分子物質，最大限度的減少腎損傷[3]。我院早期采用血液透析聯合血漿置換治療21例重度砷化氫中毒患者，并配合砷化氫中毒的專業護理，患者預后良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年12月—2015年5月我院收治的急性砷化氫中毒患者21例。男16例，女5例，年齡23～52歲，平均年齡(32.19±10.76)歲。有職業病史，接觸過砷化氫，出現頭暈、乏力、惡心、嘔吐、畏寒、發熱等癥狀。意識障礙5例。鞏膜及全身皮膚黃染，腰背痛、腹痛以及腎區叩痛等體征。排醬油色小便，逐漸出現少尿甚至無尿。入院后均留24 h尿樣，尿砷1.00～5.00 μmmol/L1例，5.01～10.00 μmmol/L15例，10.01～15.00 μmmol/L 4例，大于15.00 μmmol/L 1例。尿常規：紅細胞潛血陽性，尿膽原呈強陽性反應。血紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均升高。全部診斷為重度職業性急性砷化氫中毒。

1.2 治療方法 (1)基礎治療：所有患者均應用甲潑尼龍靜脈滴注控制溶血，還原型谷胱甘肽護肝，應用碳酸氫鈉堿化尿液聯合補液、速尿利尿、維持水電解質酸堿平衡、能量支持等對癥支持治療。(2)血液凈化治療：初始血透時間為3 h左右，以后每次為4～5 h，低分子肝素抗凝，血透后再次使用激素、堿性液體，然后視情況隔1～2 d行1次血透，至尿液變為黃色。血液透析同時行同型新鮮冰凍血漿或3.5%人血白蛋白溶液等量置換治療，隔天1次，連續治療2～4次，血漿置換速度150～200 mL/h，每次總置換量為1 400～2 000 mL，直至溶血停止。

1.3 結果 19例患者臨床癥狀緩解，腎功能、膽紅素、血清酶學及血紅蛋白恢復正常，痊愈出院。2例患者因多器官功能衰竭死亡。

2 護理

2.1 基礎護理 (1)清除患者身上可疑毒物，清潔皮膚。保持患者病房清潔衛生、安靜舒適。(2)隨時觀察心電監護、記錄患者生命體征、皮膚黃染情況、尿量及顏色，24 h出入量，密切監測血氣和血氧飽和度。(3)核對患者及輸入藥物，必要時建立多通道，備好搶救用藥。(4)及時準確留取尿液等標本。(5)觀察體溫并做好高熱護理、口腔清潔、定期翻身。(6)增加巡回次數，一旦病情變化緊急通知醫生。

2.2 血液凈化護理 (1)遵循機器操作規則，定期核查機器，電源線插好理順，保證機器正常運轉。根據患者血壓、體重、尿量設置參數，避免超濾量過大加重腎臟缺血缺氧。(2)建立有效的動靜脈回路，輸血、放血選用臨時導管穿刺，嚴格無菌操作，盡量避免反復穿刺，輸血采用雙頭(Y型管)塑料輸血器，可減少病原微生物進入血管的機會。保持體循環管道的封閉和暢通，囑咐患者活動時避免管道脫落受壓。觀察導管穿刺口有無感染、滲血、腫脹，置管處每日更換敷貼并用碘伏消毒，隔日用肝素封管一次，確保血管通暢。動脈穿刺部位壓迫時間應大于30 min，敷料固定4～6 h，松緊度要適宜。(3)透析和血漿置換過程中注意觀察血壓，不可在血壓過低時進行，以保證充足的血循環量。注意觀察跨膜壓和動靜脈壓，注意空氣和漏血報警及透析液溫度和流量報警，防止出現空氣栓塞和透析器破膜等。靜脈壓高時，檢查靜脈通路是否阻塞，跨膜壓高時，檢查透析器是否有血凝塊堵塞、透析管是否受壓或異物阻塞，當透析器凝血時，及時回血后更換透析器在繼續透析。如應用抗凝劑抗體外循環凝血，應在透析前后觀察患者有無出血傾向。(4)準確評估體外循環血流速度，記錄血漿置換和血透時的出入量。合理調整血流速度，透析開始充血及透析結束回血速度不宜太快，以免加重心臟負荷引起心衰[5]。血液透析時，血流速度一般控制在150～180 mL/min，血漿置換時保持濾出和輸入速度平衡，血流速度控制在100～120 mL/min，血漿分離速度在800～1 000 mL/h。(5)對于年齡大的危重患者，當血壓下降時，可減慢血流、停超濾，增加透析液鈉的濃度，或根據情況滴注50%葡萄糖、10%氯化鈉溶液。(6)血液透析開始時、透析間隔時間長、長期透析、透析不良、血肌酐尿素氮明顯增高、蛋白質攝入過多等會出現以神經系統癥狀為主要表現的失衡綜合癥[6]。可采取誘導透析法避免初期透析時的失衡綜合癥發生率。可根據醫囑縮短透析時間或停止透析、靜滴甘露醇降顱內壓等對癥處理。

2.3 心理護理 在治療期間，由于癥狀復雜、明顯，加之醫療費用高昂，大多數患者對治療效果和預后懷有緊張和悲觀情緒。護理工作者應向患者和家屬做好詳細耐心的告知工作，解釋急性砷化氫中毒的病因，檢查手段目的，治療原則、時間、預后，護理措施等。關心體貼和鼓勵患者，讓其增加康復的信心。

2.4 飲食護理 對能進食胃腸功能正常的患者行腸內營養，經口或胃管給予低蛋白、低脂肪、低鹽、高熱量及富含鐵、鈣的流質或半流質飲食、維生素豐富的水果蔬菜。對于消化道出血、進食困難時間長、嚴重營養不良的患者，靜脈給予輸入精蛋白、氨基酸、脂肪乳劑等物質，嚴格無菌操作，注意輸液速度，有無過敏反應和高熱。

2.5 癥狀護理

2.5.1 神經系統癥狀護理 注意患者意識狀態、瞳孔大小、有無劇烈頭痛、煩躁、噴射性嘔吐、血壓驟升、脈搏變緩、呼吸不規則等顱內高壓的先兆表現，及時通知醫生。

2.5.2 心血管系統癥狀護理 急性砷化氫中毒患者可發生中毒性心肌炎，并發中毒性心肌炎的發病比率為48.08%，而且急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎患者的心肌酶學和心電圖檢查異常率較高[7]。如出現心悸氣短等心功能不全表現，護理人員應密切觀察患者生命體征，早期及時的發現，隨時做好搶救準備。

2.5.3 呼吸系統癥狀護理 觀察患者呼吸是否通暢平穩，是否有咳嗽或哮喘，注意咳痰性狀，避免肺水腫和肺出血的發生。對于機械通氣的患者，嚴格無菌操作及洗手制度，應每日更換霧化器和濕化器內的滅菌注射用水,濕化器應每周消毒一次，口腔護理每日兩次，根據患者的情況15～30 min吸痰一次,如肺部聽到痰鳴音或翻身叩背等物理治療后及時吸引,并觀察痰液性狀，使用濕化液氣道滴入并保持吸入的氣體溫度在35～37 ℃，病房采用嚴格探視制度,定時通風，室內每日用消毒劑消毒[8]。

2.5.4 消化系統癥狀護理 部分患者會出現惡心、嘔吐、腹瀉甚至消化道出血，部分患者出現消化道癥狀伴肝功能異常。在給予止吐、補充水和電解質、止血、抑酸、保肝的同時，觀察患者出血情況、膚色、血壓變化，必要時禁食和胃腸減壓。

3 討論

砷化氫中毒過程隱蔽，工人缺乏安全意識，早期癥狀缺乏特異性，多數自認為是勞累或“小問題”，加上經濟困難，醫院相隔遠等，所以大多數患者都是出現皮膚黃疸、醬油色尿、甚至休克才送入院。砷化氫吸入后，95%與血紅蛋白結合形成復合物[9]，另外還能生成砷的氧化物、自由基等，通過脂質過氧化反應使紅細胞破裂產生溶血，血紅蛋白、砷-血紅蛋白復合物及紅細胞碎片阻塞腎小管，同時生成大量炎性介質和細胞因子，引起瀑布樣炎癥反應，最終導致多器官功能衰竭。因此，緊急接診與治療至關重要，通過血液透析聯合PE徹底的清除毒物、代謝產物、多余的水、電解質，嚴密監測生命體征、肝腎功能變化并做好血液凈化期間的專業精心護理是救治成功的保障。

[1] Yuguo Song,Dixin Wang,Huiling Li,et al.Severe acute arsine poisoning treated by plasma exchange[J].Clinical Toxicology,2007,45(6):721-727.

[2] 賈政活,覃衛平,農康.急性砷化氫中毒24例[J].中華勞動衛生職業病雜志,2014,32(6):450.

[3] 黃培培,陳旭鋒,張勁松.急性重度砷化氫中毒4例臨床分析[J].災害醫學與救援:電子版,2014,3(1):8-11.

[4] 中華人民共和國衛生部.職業性急性砷化氫中毒診斷標準(GBZ44-2002)[S].2002.

[5] 池向耿,李香茶,蔡琪,等.維持性血液透析患者體液分布與透析相關低血壓的關系[J]. 中國血液凈化,2014,13(11):767-771.

[6] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海: 上海科學技術出版社,2005:50-152.

[7] 胡明,胡相冰.急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎40 例的臨床研究[J].中國地方病防治雜志,2015,30(2): 84-85.

[8] 盛茜,劉漢.呼吸機相關性肺炎的集束化護理[J].護士進修雜志,2009,24(11):1039-41.

[9] 王小紅,王貴芝,夏春娟，等.血漿置換在急性重度砷化氫中毒中的應用及護理[J].中華護理雜志,2009,44(6):528-530.

李素琴(1963-)，女，本科，主管護師，從事血液凈化護理工作

馮志堅，E-mail：fzjynkm@163.com

R473.5,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.019

2016-03-19)