腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的護理配合

尹麗萍

(河北省邢臺市第一醫院護理部，河北 邢臺 054001)

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腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的護理配合

尹麗萍

(河北省邢臺市第一醫院護理部，河北 邢臺 054001)

腹腔鏡； 廣泛子宮切除； 盆腔淋巴結清掃； 手術配合

Laparoscopic； Radical hysterectomy； Pelvic lymphadenectomy； Operation cooperation

近20年來，由于現代電子學和光學技術的發展，電視攝像系統，氣腹機和各種內鏡操作器械的研發應用，腹腔鏡已從以往單純用于疾病的診斷，發展成一種先進的微小創傷的手術技術。我院2009年5月—2014年5月共開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術56例取得了良好的效果。現將配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組宮頸浸潤癌患者Ⅰb-Ⅱa期或Ⅰa期中有脈管浸潤及融合性浸潤者56例。年齡29～82歲，平均年齡55.4歲。本組患者手術均順利完成，平均手術時間4.5 h。

1.2 手術方法 氣管內插管靜吸復合麻醉。常規消毒鋪單，連接設備，舉宮、建立氣腹，建立操作孔后進鏡探查盆、腹腔，了解盆、腹腔內有無粘連、轉移結節，有無腹水、子宮活動情況以及盆腹腔所有臟器的外觀情況。用雙極電凝及超聲刀離斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶、分離膀胱返折腹膜、分離直腸窩、處理子宮動脈、分離直腸側窩、打開輸尿管隧道、離斷子宮骶韌帶、主韌帶、切除子宮，用1號可吸收線縫合陰道殘端(鏡下或經陰道均可)。經陰道放置T型引流管一根，沖洗腹腔后用彎分離鉗、直角鉗、超聲刀分別清掃右、左兩側的髂總淋巴結、髂外淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、清掃完畢縫合切口。

1.3 結果 手術順利無中轉，平均手術時間4.5 h ，平均出血量152 mL ，平均住院時間12.5 d。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 d常規對手術患者進行術前訪視，通過閱讀病歷和對患者系統的觀察與交談，了解患者的一般情況包括精神情感，感覺狀況，排泄情況，生命體征以及水電解質狀況等。通過介紹醫護人員技術水平，使患者了解手術是在無痛的情況下進行的 ，并向患者介紹成功的手術病歷，以消除患者對手術的恐懼感，使其積極配合醫生完成手術。

2.1.2 物品準備 (1)一般用物：腹腔鏡設備、婦科腹腔鏡包、腹腔鏡器械盒、30°鏡子、陰式子宮切除包、布類包、手術衣包。(2)一次性用物：11號、23號刀片、6×14三角針、8×20三角針、4—7號絲線、吸引管、電刀筆、20 mL注射器、無菌保護套、傷口貼、雙腔氣囊導尿管、引流袋0/3三角針可吸收線、1號可吸收線、(3)特殊用物：超聲刀、雙極電凝鉗。

2.2 巡回護士配合 用18G留置針在左上肢建立靜脈通道，取改良截石位 具體操作方法：掛腿架高度約與手術床水平、掛腿架與手術床角度為10°～15°，兩膝之間距離約為30 cm，兩腿夾角約120°，病人臀部應超出手術床緣2～3 cm，腹腔鏡設備或監視器一般擺放于病人足端偏右，手術床背板適當搖平[1]。

2.3 器械護士配合

2.3.1 廣泛性子宮切除術的配合 (1)常規消毒、鋪單、連接設備、舉宮、建立氣腹、建立操作孔。(2)探查盆、腹腔：建立氣腹后進鏡探查盆、腹腔了解盆、腹腔內有無粘連、轉移結節、有無腹水、子宮活動情況以及盆腹腔所有臟器的外觀情況。(3)處理雙側卵巢血管：用超聲刀打開雙側卵巢血管表面腹膜，向上游離雙側卵巢動脈至髂血管水平，并游離伴行的輸尿管，不保留附件者雙極電凝后用超聲刀切斷卵巢血管，保留附件者，將卵巢固有韌帶切斷并切除輸卵管向上游離卵巢至髂總動脈以上的髂窩，準備行高位懸吊 為術后行盆腔放療做準備。(4)凝切雙側圓韌帶：自切開卵巢血管表面的側腹膜向下繼續打開側腹膜至圓韌帶入盆側壁處，近盆壁側用雙極、超聲刀凝切雙側圓韌帶。(5)打開子宮膀胱返折腹膜：下推膀胱，用彎分離鉗提起靠近圓韌帶的腹膜，超聲刀切開膀胱腹膜返折，鈍性分離膀胱陰道間隙的疏松組織，直達宮頸外口3～4 cm，暴露膀胱子宮頸韌帶，雙極電凝止血。(6)處理子宮動脈：用超聲刀打開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，用直角鉗分離輸尿管和子宮血管之間的間隙，用雙極和超聲刀凝切子宮血管。(7)分離直腸窩：用無損傷鉗提起直腸或直腸返折上方腹膜，充分暴露直腸返折腹膜，并在其上方0.5～1.0 cm切開直腸陰道返折腹膜，鈍性分離直腸陰道后壁間隙，推直腸達宮頸外口下3～4 cm。(8)分離直腸側窩：用超聲刀將輸尿管從腹膜上分離開，分離雙側直腸側窩，直腸側窩前內側為主韌帶，后內側為骶韌帶，外側為盆壁。(9)打開輸尿管隧道：用超聲刀分離輸尿管，暴露輸尿管隧道入口，用分離鉗鉗夾輸尿管兩側的結締組織，直角鉗分離子宮韌帶，用雙極和超聲刀凝切[1]。(10)離斷子宮骶韌帶：主韌帶，助手用無損傷抓鉗將游離的直腸提起，使其遠離骶韌帶距宮頸3 cm處用雙極和超聲刀凝切骶韌帶，在膀胱側窩和直腸側窩間，距子宮頸3～4 cm處切斷主韌帶。(11)切除子宮：用電凝勾沿陰道壁凝切陰道旁組織，并再次向下推膀胱，在穹窿下3～4 cm或超出腫痛組織3 cm處環形切斷陰道壁，從陰道取出子宮，1號可吸收線連續縫合或連續鎖邊縫合陰道殘端。(鏡下或經陰道均可)可經陰道放置T型引流管一根或經腹壁在兩側閉孔窩放置引流管各一根。

2.3.2 盆腔淋巴結清掃的配合 (1)清掃右側髂總淋巴結:陰道殘端沖洗縫合后用彎分離鉗，超聲刀分離切除髂血管與腰大肌之間的淋巴組織。分離、切斷髂總血管上的淋巴組織，然后向下清除髂總靜脈前淋巴結電凝止血。(2)清掃右側髂外淋巴結:用無損傷抓鉗牽拉髂外動脈，用用超聲刀切除髂外動脈上的淋巴結及其組織，在靠近髂總動脈分叉處用彎分離鉗并用超聲刀切除淋巴結及其組織電凝止血[2]。(3)清除髂內淋巴結:暴露髂內動脈用上述同樣方法清除髂內動脈上的淋巴結及其組織。(4)清除閉孔淋巴結:從髂外血管內側打開閉孔間隙暴露閉孔神經，凝切閉孔窩頂的淋巴組織，沿著閉孔神經自下而上依此清除淋巴組織至髂總動脈分支處切斷。(5)清掃左側的盆腔淋巴結:巡回護士調整手術床稍左傾，按照清掃右側淋巴結的方法處理左側淋巴結。(6)縫合切口：沖洗腹腔證實無出血后排空腹腔內二氧化碳撤出內鏡器械，3～0角針可吸收線縫合傷口貼好敷貼。

3 小結

腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，不僅出血量少、創傷小、恢復快、并發癥少，而且還可提高患者的生活質量，明顯縮短手術時間及住院時間，減輕患者的經濟負擔，因此，是一種安全、有效，值得推廣的術式，由于鏡下手術操作空間小、難度大、時間長與直視手術操作不僅有深淺巨細的差別，更有視覺、定向和運動協調上的差別，因此手術中護士應熟練觀看顯示屏并能主動快速傳遞手術所需物品，還應有高度的責任心，并能熟練掌握各種腹腔鏡器械名稱、性能、用途、拆卸和安裝方法，能排除儀器的常見故障，才能使手術順利成功。

[1] 賀吉群. 圖解內鏡手術護理[M].長沙：湖南科學技術出版社，2012:180,204.

[2] 王彥, 姜學強. 婦科微創手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2011:152-153.

尹麗萍(1978-),女，本科，主管護師，護理部副主任，從事臨床護理及管理工作

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.037

2016-02-16)