肺癌患者術后并發腦梗死的原因分析及護理對策

王煜 沙永生 孔輕輕

(天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060)

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肺癌患者術后并發腦梗死的原因分析及護理對策

王煜 沙永生 孔輕輕

(天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060)

目的 探討肺癌患者術后并發腦梗死的原因及護理對策。方法回顧性分析5例肺癌術后并發腦梗死的臨床資料及護理措施。結果5例患者經對癥處理后，2例治愈，2例好轉，1例死亡。經分析認為患者高齡，術前合并高血壓、糖尿病，術前禁食水時間長，術中低灌注，術后高凝狀態，術后房顫等可能是誘發腦梗死的原因。結論術前預防，術中及術后控制血壓不能過低、術后早期活動等，是減少和降低肺癌術后患者并發腦梗死的重要護理措施。

肺癌術后； 腦梗死； 護理

Lung cancer; Infarction; Nursing

腦梗死是外科術后少見而嚴重的神經系統并發癥，其發生率為0.08%～2.90%不等[1]，具有高致殘及高致死等特點，肺癌術后并發腦梗死由于治療手段受限，預后較差，給家庭和社會造成沉重的經濟及心理負擔。我科2012年5月—2015年5月共發生5例肺癌術后并發腦梗死的患者，現就其原因進行分析，并提出相應的護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，男4例，女1例；年齡55～76歲。5例患者均應用全身麻醉，手術方式為左全肺切除1例，左上肺葉切除1例，右中上肺葉切除1例，右上肺葉切除2例。術前合并疾病：高血壓3例，口服降壓藥治療，術前血壓控制在17.3～21.3/11.3～14.7kPa(130～160/85～110 mmHg)糖尿病2例，口服降壓藥治療，術前血糖控制在7.2～12.6 mmol/L。2例患者術前6個月～1年曾出現小面積腦梗死史，均已痊愈，無任何后遺癥。1例患者術后出現快速房顫心律，經對癥治療后轉為竇性心律。

1.2 臨床表現及轉歸 5例患者均在術后12 h～5 d發病。表現為不明原因煩躁、頭痛嘔吐、失語、漸進性肢體麻木、無力、偏癱，有2例患者出現深度昏迷。請神經內科專科醫師會診，經頭顱CT和(或)MRI檢查確診為急性腦梗死，分別為一側大腦大面積腦梗死1例，腦干梗死1例，基底節腦梗死3例，隨后轉神經內科治療。轉歸：治愈2例，好轉2例，死亡1例。

2 原因分析

2.1 年齡 研究表明，年齡是普外科手術后并發腦梗死的危險因素之一。Selim 等[2]認為術后腦梗死的發生原因與年齡及性別(年齡>70 歲，女性)相關。隨著年齡的增長，常合并高血壓、糖尿病、心臟病等一種或多種疾病，這些已構成腦血管意外的高危因素。本組患者中年齡在55～76歲。

2.2 高血壓、糖尿病、高血脂 美國一項長達18年累計13萬多例關于非血管、非心臟手術患者的圍術期腦梗死的研究[3]顯示，糖尿病可使圍術期腦梗死的發生率升高25%，高血壓、高血脂、吸煙、肥胖也是圍術期腦梗死的危險因素。本組患者中有高血壓3例，糖尿病2例。高血壓和高血糖均可引起顱內大小血管粥樣硬化，成為腦梗死的病理基礎和根本原因。

2.3 術前禁飲時間過長 術前長時間禁食水可致血液濃縮，黏稠度增加，在此狀態下進行手術，容易出現血流動力學改變[4]。

2.4 術中低灌注 手術過程中因出血過多而致血壓偏低，或者為減少出血而施行低血壓，均可導致腦灌注不足。如果術后補液不及時或由于心功能等原因限制補液量，腦組織處于持續的低灌注水平，極易出現腦梗死[5]。

2.5 術后高凝狀態 研究顯示，術后未行抗凝治療的患者中，腫瘤患者深靜脈血栓的發生率是非腫瘤患者的2倍。肺癌患者術后因心肺功能限制補液量及飲水量，為預防心功能不全應用利尿藥物，開胸手術患者疼痛劇烈致活動受限等，均可導致血液黏稠度增加，從而增加了腦梗死的發生率。

2.6 術后房顫 肺癌術后并發心律失常的發生率為15.94%～70.9%[6-7]，其中以房顫最為常見。房顫是腦梗死的重要危險因素，房顫不但可加重原有的心臟病，更大的危害是容易在心房內形成血栓，血栓一旦脫落隨血液運行，可導致腦梗死[8]。

3 護理對策

3.1 術前預防 術前必須對患者進行全面評估，尤其是伴有基礎疾病的患者。對于糖尿病患者，宜將血糖控制在適當水平(8～9 mmol/L)[9]；對于有術后腦梗死危險因素的患者，要嚴格掌握術前禁食水時間，對于連臺手術的患者，遵醫囑及時給予靜脈補液，并評估患者有無出現脫水的癥狀。術前均常規給予霧化吸入及氧氣吸入，并指導患者進行呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽訓練，以提高有效肺通氣，改善肺功能。

3.2 術后預防 胸外科手術過程中需撐開肋間隙或切斷肋骨，胸壁和肋間神經的損傷較大，術后留置胸腔引流管，導致術后疼痛劇烈，患者不愿意主動活動。要向患者解釋早期活動的重要性，患者活動時給予按壓傷口以減輕疼痛。全麻清醒后病人血壓呼吸平穩即可協助病人1～2 h翻身1次及肢體被動屈伸活動，術后第2天起指導患者行肢體功能鍛煉操。協助患者取半坐臥位，并抬高下肢20°～30°，以促進下肢血液回流，術后遵醫囑給予患者低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，1次/d，另外從術后第1天起即應用足底靜脈泵30 min/次，4次/d，預防下肢深靜脈血栓的形成。

3.3 術后并發腦梗死的護理

3.3.1 密切觀察病情變化 生命體征、意識狀態、瞳孔大小、對光反射及癱瘓肢體肌力活動的變化是提示病情變化的重要指標。患者術畢回病房時，與麻醉師及手術室護士交接患者的生命體征、手術方式、胸腔引流管、傷口輔料及皮膚情況外，還應仔細詢問術中血壓變化情況，密切觀察患者的意識狀態及肢體活動情況，并將高齡、有心腦血管病史者列入觀察重點。術后攜帶自控鎮痛泵者，應每隔1～2 h喚醒1次，并檢查患者的肢體活動情況。對于麻醉已清醒的患者一旦出現不易喚醒，醒后表情淡漠，不能正確回答問題，或回答問題后很快入睡，即提示患者出現嗜睡，應認真查找具體原因，及時通知醫生，并協助進行處理。

3.3.2 監測血壓 對于高齡高血壓的患者，術中及術后的血壓控制均不能過低。對血壓顯著增高多年，未接受過正規降壓治療的患者，更不宜使血壓下降過快、過低，以避免低灌注致腦梗死。急性期的腦梗死患者血壓會明顯增高，主要是因為患者疼痛、應激反應、顱內壓增高、腦組織缺氧等因素的影響。靜脈應用擴血管藥物時，速度要慢且準確，因此，需對患者的血壓進行密切監測。

3.3.3 監測體溫和血糖 伴有體溫升高的患者，需要及時給予物理降溫治療，必要時給予解熱鎮痛藥物治療。血糖的波動會導致腦損傷的加重，對預后造成十分嚴重的影響。因此，需要密切監測患者的體溫和血糖，發現異常并盡早處理，以改善患者的預后。

3.3.4 呼吸道管理，預防肺部感染 術后常規給予氧氣霧化吸入，2次/d，以稀釋痰液，協助病人拍背咳痰。若痰液較黏稠者，可增加霧化吸入次數(3次/d或4次/d)，并給予口服化痰藥物，或大劑量氨溴索[10]靜脈泵入以降低痰液黏稠度，預防術后肺不張，肺部感染。對于昏迷患者，若痰液黏稠，主管醫生給予鼻導管或纖維支氣管鏡吸痰。臥床期間，每2h協助患者翻身拍背1次。

3.3.5 加強基礎護理 患者治療過程中, 必須保證絕對臥床休息。在做好傷口護理、引流管護理、呼吸道護理的同時，需加強對口腔、尿道和皮膚等的護理，為避免患者出現感染或者發生褥瘡, 需定時協助患者進行翻身，尤其是昏迷的患者。

3.3.9 康復鍛煉 早期為病人做患側手指被動屈伸，關節旋轉、伸展等輔助運動，同時應注意保持良好的體位[10]，要舒適并符合正確的功能為，避免發生關節攣縮和肌肉廢用性萎縮，對腦梗死患者的預后極為重要。

肺癌患者術后并發腦梗死的因素是多方面的，護士應密切觀察病人生命體征及精神狀況，做好術后護理，及時發現病人異常狀況，降低各種并發癥發生率，促進病人早日康復提高術后生活質量。

[1] 陳修芬，鞠春成，劉玉艷，等.普外科手術后期并發腦梗死患者的相關危險因素病例對照研究[J].現代生物醫學進展，2014，14(32)：6321-6324.

[2] Selim M. Perioperative stroke [J]. N Engl J Med， 2007，356(7):706-713.

[3] Sedlaczek O， Caplan L， Hennerici M. Impaired washout--embolismand ischemic stroke: further examples and proof of concept [J]. Cere-brovasc Dis， 2005，19(6):396-401.

[4] 王麗姿，李亞潔.傳統術前禁食原則對病人影響的探討[J].中華護理雜志，2004，39(4):263-263.

[5] Kim D， Lee SH， Joon Kim B， et al. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acuteischaemic stroke[J]. Eur Heart， 2013(34):2760-2767.

[6] Barni S， Labianca R， Agnelli G， et al. Chemotherapy-associated thromboembolic risk in cancer outpatients and effect of nadroparin thromboprophylaxis: results of a retrospective analysis of the PROTECHT study [J].Translational Med， 2011，179:1186.

[7] 孟祥武，唐榮華.老年腦梗死合并房顫56例[J].中國老年學雜志，2013，33(2):648-649.

[8] 趙嘉華，初向陽，薛志強，等.352例高領肺癌術后心律失常的危險因素分析 [J].中國肺癌雜志，2011，14(3)：251-255.

[9] 何浩，沙永生，孔輕輕.肺癌患者全肺切除術后并發心律失常的原因分析及護理對策[J].護士進修雜志，2013，28(11)：1011-1014.

[10] 鄧曉玲，趙斌，汪健，等. C 反應蛋白、白細胞計數與腦梗死體積及近期預后的關系[J].現代生物醫學進展， 2012(3):591-503.

王煜(1983-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.023

2016-02-17)