飛秒激光輔助脫細胞豬角膜移植術治療真菌性角膜炎的護理

薛朝華 邢育珍

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院眼科，湖北 武漢 430022)

?

飛秒激光輔助脫細胞豬角膜移植術治療真菌性角膜炎的護理

薛朝華 邢育珍

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院眼科，湖北 武漢 430022)

目的 探討飛秒激光輔助脫細胞豬角膜基質(APCS)行板層角膜移植術治療真菌性角膜炎的護理方法及效果。方法 對臨床確診為真菌性角膜炎的37例(37眼)患者用APCS行板層角膜移植術，同時給予針對性護理和定期隨訪。結果 全部病例術后隨訪4～6個月，31例(83.8%)患者較術前視力提高了3行以上，6例(16.2%)患者視力保持不變；37例患者術后眼部刺激癥狀均得到緩解；所有病例角膜植片均在7 d內全部上皮化，角膜植片術后2周變透明，隨訪期間均無真菌感染復發征象。結論 術前加強心理護理和固視訓練，術后密切病情觀察和眼部護理，出院前進行科學指導和示范滴眼，出院后做好定期隨訪和用藥監督，是鞏固治療成果的重要環節。

飛秒激光； 脫細胞豬角膜； 真菌性角膜炎； 角膜移植； 護理

Femtosecond laser; Acellular porcine cornea; Fungal keratitis; Corneal transplantation; Nursing

真菌性角膜炎是真菌引起的感染性角膜病變，角膜移植術是主要的手術方式，但是人眼角膜材料短缺成為制約該手術開展的主要因素[1]。脫細胞豬角膜基質(APCS)是一種基于細胞組織工程的角膜替代材料，來源豐富，且通過脫細胞方法去除豬角膜的免疫原性，降低了移植的炎癥反應和免疫排斥反應[2]。計算機控制的飛秒激光作為一種新型的眼科手術輔助儀器，能夠更加安全、更加精確地鉆切角膜植床和角膜植片，具有高精確度、安全性好、術后修復快及操作簡便等優點，可達到更好的手術治療效果[3]。我院眼科于2013年引進德國蔡司公司VisuMax飛秒激光系統，在全國首批開展APCS臨床試驗，并應用于37例真菌性角膜炎患者，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者37例(37眼)，其中男25例(25眼)，女12例(12眼)。年齡18～72(54.28±3.40)歲。病程5～15(7.30±1.21)d。裸眼視力：光感2例，眼前手動6例，眼前指數9例，0.05～0.1者9例，0.1～0.3者11例。潰瘍直徑小于3 mm者3例，直徑3～5 mm者28例，直徑大于5 mm者6例。22例潰瘍達淺基質層；15例潰瘍達深基質層，大于角膜厚度的1/2但未達后彈力層。37例患者均有患眼疼痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀。13例患者術前角膜無新生血管增生，24例患者術前新生血管長入角膜邊緣。所有患者術前均行角膜刮片鏡檢或角膜共聚焦顯微鏡檢查確診為真菌性角膜炎，其中有明確植物外傷史者20例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 (1)患眼準備：采用局部麻醉，常規消毒、鋪巾、開瞼器開患眼，2%利多卡因加0.75%布比卡因球后浸潤麻醉，活力碘燒灼潰瘍灶表面，0.5%氟康唑沖洗。(2)植床準備：采用德國蔡司公司VisuMax飛秒激光輔助的角膜移植軟件進行受體角膜切削，范圍大于病灶邊緣約1 mm。用氟康唑、兩性霉素B滴眼液沖洗植床1～2次。(3)供體準備：根據患者眼部潰瘍病灶的深度選取合適厚度的脫細胞豬角膜植片，再將其放入盛有生理鹽水的無菌培養皿中復水15～30 min，激光鉆取直徑較植床大0.25 mm適當厚度的脫細胞角膜植片。(4)移植：將植片置于植床上，以10～0尼龍線間斷縫合；對于不規則或偏中心的植床，在縫合時則適當調整縫線方向，盡量避免正對瞳孔縫合，以減少對術后視力的影響。術畢繃帶加壓包扎。

1.3 結果 全部病例隨訪4～6個月。結果顯示：31例(83.8%)患者較術前視力提高了3行以上，6例(16.2%)患者視力保持不變；所有患者術后眼部刺激癥狀均得到緩解，角膜植片均在7 d內全部上皮化，角膜植片術后2周變得透明，隨訪期間均無真菌感染復發征象。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 隔離護理 安排患者住單間或同種疾病患者同住一室，認真做好床邊接觸隔離護理。患者一切用物、食具、眼部用藥固定專用，檢查、治療和護理工作均安排在最后。嚴格執行無菌操作，患者用物需消毒滅菌，接觸患者后應及時洗手和用0.05%健之素浸泡消毒。滴眼藥水時注意健眼與患眼藥物的隔離，患者與患者的隔離，患者滴眼或換藥后的棉簽、敷料應焚燒處理，預防院內交叉感染。

2.1.2 術前準備 (1)患者入院即給予抗真菌眼藥水控制感染，同時行散瞳、降眼壓、營養角膜等對癥治療。(2)協助醫生檢查患者的視力、光定位、眼部刺激癥狀、角膜缺損的面積和深度、角膜新生血管情況等。(3)固視訓練：指導患者取平臥位，將手電筒光源放于患者眼前30 cm處，囑患者注視正前方光源，眼球勿轉動，頭位不能改變，保證在行飛秒激光切削時患者眼部穩定，避免造成激光偏心切削或切削中斷[4]。5 min/次，3次/d。(4)術眼準備:術前1 d剪睫毛， 沖洗淚道；術日晨用生理鹽水沖洗結膜囊，用無菌紗布遮蓋術眼；用記號筆在術眼眉弓做上標記，便于手術室醫生及護士核對眼別。

2.2 術后護理

2.2.1 術眼護理 (1)術后次日開始每日換藥，觀察角膜植片水腫及透明情況，第3天作熒光素鈉染色觀察植片上皮愈合情況。(2)每日局部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替點眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼。(3)術后3～7 d待植片完全上皮化后，打開敷料滴眼藥，加用0.5%普拉洛芬滴眼液和1%環孢素滴眼液點眼，3次/d。(4)如眼部異物感嚴重者，可配戴博士倫繃帶式角膜接觸鏡保護植片，緩解刺激癥狀。鏡片配戴和消毒均由護士在無菌技術下操作，避免細菌侵入及角膜損傷。(5)患者洗臉時勿將水濺入眼睛，勿揉擦、碰撞術眼，如有疼痛不適感，應及時告知醫護人員。

2.2.2 病情觀察 (1)觀察有無排斥反應發生，如術眼疼痛加重、分泌物增多、流淚、脫細胞角膜基質出現水腫、溶解及新生血管等癥狀及體征。(2)觀察術眼敷料有無松脫、滲血、滲液，保持敷料干燥。(3)測量患者體溫、脈搏，4次/d如血壓異常應每日監測血壓。(4)每日裂隙燈檢查角膜有無充血水腫，角膜上皮的混濁是否減輕及透明程度是否有所改善。

2.2.3 預防并發癥護理 (1)術眼感染。術后靜脈輸注0.5%氟康唑注射液200 mL 3～5 d；每天眼部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替點眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼。(2)植片溶解、混濁或脫落。術后注意觀察患眼植片情況，如有植片溶解、混濁或脫落，可增加免疫抑制性藥物用量，待病情得到緩解，可考慮更換植片再次手術。(3)植床新生血管過多。可及時拆線，減少刺激。(4)高眼壓。患者常表現有頭痛、眼痛 ，重者伴有惡心、嘔吐等，如發現患者有眼壓增高的征象應及時報告醫生，遵醫囑靜滴20%甘露醇。(5)免疫排斥反應。患者自覺畏光、流淚、疼痛、視力下降等，護士應及時發現，報告醫生給予激素局部及全身應用。

2.2.4 健康指導 (1)體位：囑患者取平臥位閉眼休息，減少頭部活動，特別強調術后防碰撞、防外傷。(2)飲食指導：鼓勵患者進食高熱量、營養豐富、易消化的食品；多吃魚、牛奶及新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，防止便秘；忌吸煙、飲酒、海鮮及辛辣刺激性食物；不宜進食較硬的食物，以防用力咀嚼引起眼部不適。(3)指導患者注意用眼衛生，勿揉搓、碰撞術眼；注意用眼休息，看書、看報、看電視不超過 1 h。(4)指導患者保持良好的生活習慣，定時開窗通風，堅持鍛煉身體，保證充足睡眠。(5)告知患者術后盡量避免到風沙大的地方，外出遇強光刺激應戴太陽鏡；忌游泳，防止感染。

2.3 出院護理 (1)向患者發放并講解針對該疾病及手術的出院指導手冊。重點向患者說明排斥反應發生的特征，如突然出現眼紅、視物模糊等現象，應迅速來院檢查，以免延誤治療。(2)定期復診：患者術后1個月每周復查1次，2～3個月每2周復查1次，3個月后每月復查1次。需到醫院進行隨訪觀察評估并記錄以下指標：視力；眼部刺激癥狀；脫細胞角膜植片透明情況；角膜水腫情況；上皮愈合情況；角膜新生血管情況；脫細胞角膜植片是否溶解和是否脫落。若有視力下降、眼痛、充血等不適則隨時就診。

[1] 張明昌.我國角膜移植材料的匱乏問題及解決對策[J].中華眼科雜志,2007,43(4):289-292.

[2] 安慧娟,江雯.異種角膜移植前景展望[J].中華實驗眼科雜志,2014,32(9):848-851.

[3] Terry MA,Ousley PJ,Will B.A practical femtosecond laser procedure for DLEK endothelial transplantation:cadaver eye histology and topo-raphy[J]. Cornea,2005,24(4):453-459.

[4] Sarayba MA,Maguen E,Salz J,et al. Femtosecond laser keratome creation of paaim thickness donor Comeal buttons for lmnellar keratoplasty[J]．Refract Surg,2007,23(1):58-65.

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院護理科研基金資助項目(編號：2011-5)

薛朝華(1977-)，女，上海，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

邢育珍，E-mail：1656620580@qq.com

R473.77

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.020

2015-12-08)