乙肝相關性腎小球腎炎治療研究進展

林美英

延邊大學附屬醫院 133000

乙肝相關性腎小球腎炎治療研究進展

林美英

延邊大學附屬醫院 133000

乙肝相關性腎小球腎炎（HBV-GU）是指由乙肝病毒所致腎功能損害，是臨床上常見的繼發性腎臟病。其發病機制不明，起病隱匿，無特征性癥狀積極腎臟病理學表現，易與各型腎小球腎炎相混淆，且治療上是否應用糖皮質激素長期存在爭議。

乙肝相關性腎小球腎炎；發病機制；治療

乙型肝炎病毒(HBV)屬于DNA病毒。我國HBV相關腎炎發病率高。乙型肝炎病毒感染者并發腎小球疾病常遷延不愈，預后較差。難治性表現在：肝、腎同病，藥物應用禁忌多；病毒感染與免疫介導并存，治療矛盾多[1]； 對 HBV-GU發病機制的認識主要傾向于病毒直接攻擊及免疫復合物的沉積兩方面。臨床檢測的新進展有血清乙肝表面抗原（HBsAg）及乙肝核心抗原（HBeAg）可陰性，且 HBV-GU與糖尿病腎病、狼瘡性腎病、原發性腎小球腎炎等可同時存在，另外部分學者認為HBV可能是某些原發病腎小球腎炎的病因[2]，因此現診斷HBV-GU的主要依靠病理活檢是否找出HBsAg、HBcAg及HBV-DNA。

治療新進展

HBV-GU的治療主要為抗病毒及免疫抑制治療兩方面，抗病毒藥物有核苷（酸）類似物及干擾素，免疫抑制治療有糖皮質激素、嗎替麥考酚酯、來氟米特等。

1.抗病毒治療

1.1 干擾素：干擾素治療乙肝相關性腎炎的機制包括直接抗病毒和免疫調節、抗增值作用。其主要抗病毒作用把HBV-DNA的復制阻斷；干擾素還可以誘導蛋白激酶表達的，通過磷酸化失活真核細胞的起始因子，使該蛋白不能進行翻譯。此外與激活細胞內的相關梅結合，清除被感染細胞。據研究干擾素治療在某些程度上可有效控制尿蛋白，療效確切，長期隨訪，效果穩定，無嚴重不良反應出現。

1.2 拉米夫定：是臨床上批準用于抗HBV的第一個藥物，在HBV-GU的治療中起重要作用，有學者在 LAM在有效抑制HBV-DNA復制的同時可緩解蛋白尿，但跟抗病毒藥物相比，其已發生耐藥，連續使用發生HBV耐藥率每年上升20%。

1.3 阿德福韋酯(ADV)：抑制病毒復制叫LAM弱，但發生耐藥變異較少，對LAM耐藥及初治患者均有效；其副作用主要表現為腎毒性[3]，且腎毒性與藥物劑量相關，故在HBV-GU的患者中應謹慎使用。

1.4 恩替卡韋（ETV）：因其抑制HBV復制作用強于LAM，且耐藥性較低，現成為抗HBV的一線藥物，多項研究中均提示ETV在有效抑制病毒復制及改善肝功能的同時可緩解蛋白尿及腎損害，但單用ETV時蛋白尿緩解所需時間較長，研究[4]顯示，兒童 HBV-GU患者對藥物治療效果優于成人，尿蛋白下降所需時間較成人短。而 ETV副作用主要表現在應用于終末期肝腎病及嚴重肝病時可致乳酸酸中毒，另外其還有誘發甲狀腺功能亢進的個案報道。

2.糖皮質激素

多年研究發現糖皮質激素短期應用可會抑制炎癥反應，使尿蛋白減少，甚至消失。但治療效果與劑量有關。小劑量激素可某些程度上減少白蛋白丟失，但中大劑量激素增加肝細胞內 HBV的復制，還有延緩 HBeAg的血清學轉換，加重肝和腎損害，使利大于弊。目前認為激素使少部分短期緩解，但可能會使肝臟病變加重，只有HBeAg轉陰，才能用小劑量激素，但需要檢測HBV復制相關指標和肝臟病變情況，并加用抗病毒藥物。

3.免疫抑制劑

3.1 來氟米特：具有多環節作用（抑制嘧啶合成、抑制蛋白酪氨酸激酶活性等）特點，并具有抗病毒作用。其對腎臟作用主要為緩解蛋白尿，并抑制I、W型膠原合成和腎小管上皮細胞的增值。長期使用存在誘發病毒復制的風險，因此用藥時需謹慎。

3.2 嗎替麥考酚酯：它與體內代謝生成霉酚酸發揮免疫抑制作用。還有抑制T細胞在炎癥部位聚集及淋巴細胞的增生、HBV復制及延緩內皮細胞和系膜增生的作用，具有免疫抑制作用及減輕尿蛋白和改善腎功能作用，是一個療效肯定，副作用輕的新型免疫抑制劑。研究表明，其與低劑量激素聯合醫用可減少尿蛋白，并提高治療乙肝相關性腎炎總有效率，降低血脂方面比單純應用激素耐受性更好些。據研究表明，MMF對部分膜性腎病的療效較肯定[5][6][7]。

4.抗病毒藥物治療聯合糖皮質激素治療或免疫抑制劑治療的循證醫學

核苷（酸）類似物及激素聯合治療：有報道顯示，兒童HBV-GU患者在未經抗病毒及免疫抑制劑治療時，腎損害可出現自發性緩解，而成年 HBV-GU患者則預后較差，難以自發性緩解，對單用抗病毒治療時，尿蛋白緩解慢，故現主張抗病毒聯合免疫抑制劑治療，Zheng等[8]Meta分析顯示，聯合治療在快速有效地降低患者尿蛋白的同時不引起病毒載量的上升及肝腎功能的變化，而在激素的使用量上顯示小劑量與大劑量效果相似，因此建議小劑量使用激素治療。

5.中醫治療及對癥治療

目前中醫藥治療 HBV-GU雖取得一定臨床療效，但整體上治療 HBV-GU的可提高機體免疫力，有效降低蛋白尿及減輕炎性反應，進而改善腎功能，同時有利于減輕糖皮質激素、細胞毒藥物和抗病毒藥物對肝腎的損害，改善患者臨床癥狀，提高免疫力，阻止病情進一步發展。但同時也存在一些問題：比如沒有統一性，治療方法多樣，部分病例有可能不符合 HBV-GU的診斷標準，因此，在腎臟病理診斷明確的前提下，規范中醫辨證施治并予大力推廣，對治療HBV-GU將有很好的指導意義。

綜上，HBV-GU 診斷上需行腎穿刺活檢并在基礎上行免疫組化檢測明確并病理類型，治療上主要是針對HBV抗病毒治療為主，對單用抗病毒治療效果不佳的患者可考慮為聯合試用糖皮質激素或免疫抑制劑治療，謹慎應用免疫抑制劑單一療法，期間注意監測HBV-DNA定量及肝腎損害，必要時結合中醫治療。

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R512.62;R692.3

A

1672-5018（2016）11-336-01