腎臟替代治療的應(yīng)用與進展

劉冊 李燦

延邊大學(xué)臨床學(xué)院腎臟內(nèi)科2014級碩士研究生 133000

腎臟替代治療的應(yīng)用與進展

劉冊 李燦（通訊作者）

延邊大學(xué)臨床學(xué)院腎臟內(nèi)科2014級碩士研究生 133000

腎臟替代治療，應(yīng)用與進展，綜述

慢性腎臟病（CKD）在全球的發(fā)展呈逐年上升的趨勢，成為繼心腦血管、腫瘤疾病等又一危害人類健康的重大疾病，隨 著社會的發(fā)展，由單純性的原發(fā)性腎小球疾病逐漸發(fā)展為高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導(dǎo)致的繼發(fā)性腎病，在發(fā)病 原因中占重要比例；另外一些少見發(fā)病因素也呈逐年上升趨勢，例如嚴重高脂血癥、農(nóng)藥等，故腎臟替代治療在我國乃至 全世界國家占有越來越重要的角色，本文就腎臟替代治療的應(yīng)用與進展做一綜述。

1.腎臟替代治療的分類：

a.腎移植

b.透析治療

血液灌流

血液透析（間歇性血液透析、連續(xù)性血液透析）

腹膜透析

其中腎臟移植療法是將一正常腎臟通過復(fù)雜的手術(shù)移植于患者腹腔中，因此屬于腎臟替代治療中最全面、最有效的，但腎臟移植療法對患者的要求較高，需做術(shù)前評估，必須權(quán)衡利弊，嚴格掌握指征：術(shù)前應(yīng)對患者體內(nèi)某些特殊抗體進行評 估，降低術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率，此外患者術(shù)后需長期口服抗排異藥物，故術(shù)免疫力低，易發(fā)生術(shù)后感染，可損傷胃粘膜造 成消化道出血等不良反應(yīng)，故伴有活動性肝炎、結(jié)核、消化性潰瘍、高齡等患者，腎移植術(shù)并不適宜，此外移植腎來源及 家庭經(jīng)濟條件成為又一嚴峻限制因素。因此血液透析、腹膜透析仍是目前應(yīng)用最廣泛的腎臟替代治療，截止至2009年，目前登記在案的透析治療病人為21萬人，仍為主要的治療方式。另外，在一些基層欠發(fā)達的偏遠地區(qū)，仍未普及血液透析及 腹膜透析 治療，口服胃腸道透析液、中藥灌腸等療法因其費用低廉、技術(shù)簡單、操作方便，也可成為一種替代治療方案， 但隨著經(jīng)濟的發(fā)展，此種透析方式已越來越少。

2.透析治療的原理：a.血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)濃度差及 壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，同時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的過程。b.腹膜透析原理： 利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細血管豐富等特點，浸 泡在透析液中的腹膜毛細血管腔內(nèi)的血液與透析液進行廣泛的物質(zhì)交換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水、電解 質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進行物質(zhì)交換 的方式主要是彌散和對流，水分的清除主要靠提高滲透壓進 行超濾。c.血液灌流原理：血液灌流就是將病人的血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特制活性炭（activited charcoal）或樹脂 （resin）顆粒的筒形灌流器，通過吸附作用清除血液中的有害物質(zhì)，灌流后的血液再經(jīng)導(dǎo)管返流入體內(nèi)，影響整個過程 的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料在當今社會主要為樹脂和活性炭。

3.腎臟替代治療的應(yīng)用：

a.低血液灌注、腎毒性藥物的應(yīng)用、尿路梗阻等多因素引起的急性腎功能衰竭，尤其在某些不正規(guī)診所一些限制性藥 物誤用，此類患者多為暫時性的腎功能受損，祛除急性發(fā)作因素后，經(jīng)血液透析治療可逐漸減少透析次數(shù)及透析時間，有 脫離長期透析的可能性。指征：少尿或無尿2天；肺水腫、腦水腫 ；有尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、胸悶、 呼吸困難、意識障礙；血肌酐＞442umol/L、血尿素氮＞21mmol/L、血清鉀＞6.5mmol/L、CO2CP＜13mmol/L；高分解代謝型，每日尿素氮 上升＞14.3mol/L ，血肌酐上升＞177umol/L，血清鉀上升＞1-2mmol/L。

b.隨著社會的發(fā)展，糖尿病、高血壓這兩類疾病發(fā)病率越來越高，且患者依從性差、對疾病的認識片面，導(dǎo)致血壓、 血糖控制欠佳，加重腎功能惡化，這樣終末期腎病更快的到來；除此之外某些免疫疾病有逐漸盛行之勢，例如系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、過敏性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征等疾病，該類疾病發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不突出，故易引起患者忽略， 發(fā)現(xiàn)時已有腎功能損傷，未能及時診斷及治療，延誤病情，此類患者有透析指征時已達慢性腎臟病5期，已屬終末期腎病 ，需長期依靠血液透氣治療，維持生命。指征：當血肌酐清除率為10ml/min左右時可行長期血液透析治療；血肌酐 ＞707umol/L、血尿素氮＞28.6mmol/L、高鉀血癥、代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥癥狀、水鈉潴留（水腫、血壓升高、充血 性心力衰竭）。

c.對于某些頑固性高脂血癥及家族性高脂血癥患者，通過行血液透析及血液灌流治療的相結(jié)合，可有效降低患者的總 膽固醇（tch）、甘油三酯（tg），低密度脂蛋白膽固醇（ldl-ch）、載脂蛋白d（apod），兩者的結(jié)合可有效清除體內(nèi)血 脂水平，降低腦梗死、血栓等疾病的發(fā)病率，提高患者的生存質(zhì)量，尤其對難以解釋的高血脂中年患者，可盡快行腎臟替 代治療，長遠來看，可大大降低心、腦血管疾病的發(fā)病率，改善生存質(zhì)量。對于老年人來講，血液灌流治療可一定程度上 減少心腦血管病死率，對于改善預(yù)后有較大意義。

d.藥物與毒物中毒行血液透析治療：迄今為止，越來越多的中毒案例，包括農(nóng)藥、毒蘑菇等一列類毒性物質(zhì)進入體內(nèi) ，造成多器官功能衰竭，此類患者病情發(fā)展迅速，就診治療時多已出現(xiàn)半昏迷或昏迷狀態(tài)，有中毒性休克表現(xiàn)，而具體中 毒的毒性物質(zhì)往往由于時間緊迫無法查獲，故暫給予緊急腎臟替代治療，及時清除體內(nèi)殘留毒性物質(zhì)，防止病情進一步惡 化。以往我們對該類病例進行深刻研究，60例病人中，有58人存活，僅有2例死亡。其中大多數(shù)患者腎功可基本恢復(fù)，脫 離長期腎臟替代治療，僅有少數(shù)腎功無法恢復(fù)到正常，須接受長期血液透析治療。

4.血液透析的進展：19世紀Thomas首先提出“透析”的概念 1912年Jone Abel活體動物彌散實驗 1913年Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔做血液透析治療。 1925年Haas首次將血液透析用于人體 20世紀30年代完成肝素提純1937年Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜 20世紀30年代后期Kolff發(fā)明第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎 1960年發(fā)明平板型透析器 1967年發(fā)明空心纖維透析器 20世紀80年代，計算技術(shù)進步，血液透析邁入新時代 迄今為止,HD技術(shù)在臨床中的應(yīng)用已有50年,主要用于腎功能不全患者的救治及其維持性治療。近年來,HD技術(shù)相對成熟,透析器及透析機的功能均日益完善,目前透析技術(shù)的發(fā)展方向主要在于提高透析效率、降低透析相關(guān)并發(fā)癥,以及如何使操 作變得更為簡便、可靠。 a.透析器的進展：新型透析器的應(yīng)用目前主要應(yīng)用空心纖維透析器，主要通過對流及彌散的方式清除溶質(zhì)，同時具有局部 吸附功能。選擇合適的空心纖維分布密度及曲線設(shè)計，通過這些改進設(shè)計出的新型透析器可使小分子溶質(zhì)低清除率提高 10%左右，目前聯(lián)機生產(chǎn)置換液進行的HDF的機器已在臨床應(yīng)用，但因成本高，需要專門機器，尚未達到普及水平。 析液溫度,以保證透析中患者熱量零平均,目前有隨機對照臨床研究證實采用溫度計監(jiān)測可顯著降低透析中低血壓的發(fā)生。 b.透析方式的改進：選擇合適的透析方式可大大提高患者的生活質(zhì)量，可延長生命并增加存活率，減輕患者疾病痛苦，更 好的適應(yīng)社會，甚至有些患者可如正常人般工作、學(xué)習(xí)，提高生存質(zhì)量。 （1）采用遞增透析：目前為止，此種透析方式尚未大范圍應(yīng)用，其主要原因考慮為早期血透患者依從性差，而定期隨訪難以密切實施，不易行適時透析方式。（2）足量透析：可暫不考慮患者的殘余腎功能，一旦患者已有透析指正即可準備 開始行足量透析治療。美國國家基金會-疾病預(yù)后質(zhì)量控制組指出：患者一旦開始血液透析治療后,其殘余腎功能下降較快 ,如接受遞增透析需及時測定并增加透析劑量,這給治療安排帶來不便測定殘余腎功能比較困難,測定不及時會導(dǎo)致透析不充分。（3）每日透析：每日透析有兩種方式,在透析中心的日間短時透析,另一種為在家中進行的夜間長時透析。日間短時每日透析可糾正貧血,改善患者營養(yǎng)狀況,患者容量負荷小,血壓容易控制，不良并發(fā)癥少。夜間長時每日透析不僅增加了透析頻率,同時延長了透析時間,為了提高生活質(zhì)量并保證工作不受影響,透析通常在睡眠時進行。透析6～7次/周,7～8h/次,血流量180～400ml/min,透析液流量 200～300ml/min,采用高通量聚砜膜透析器,透析機的各種功能與中心監(jiān)護站聯(lián)網(wǎng),可及時接收到各種報警。每周spKt/V為10～15。其特點為:血磷可恢復(fù)正常,甚至低于正常而需在透析液中加磷,甲狀旁腺激素水平可降低。

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