重度積水無功能腎的后腹腔鏡治療

宗益平　雷良華　葛校軍　翁達飛　周偉民

(江蘇大學附屬宜興醫院泌尿外科 214200)

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重度積水無功能腎的后腹腔鏡治療

宗益平雷良華葛校軍翁達飛周偉民

(江蘇大學附屬宜興醫院泌尿外科 214200)

[摘要]目的探討后腹腔鏡切除重度積水無功能腎的技術方法和臨床效果。方法對收治的重度積水無功能腎患者行后腹腔鏡單純腎切除的27例臨床資料回顧分析。結果27例均順利完成腔鏡手術，無一例中轉開放手術。手術時間80～165min,平均90min,術中出血45～150ml,平均60ml。住院5～10d,平均6d。無大出血、感染、腹腔臟器損傷等并發癥發生。結論后腹腔鏡切除重度積水無功能腎安全、創傷小、恢復快，手術成功的關鍵在腎蒂血管的結扎。

[關鍵詞]后腹腔鏡；腎切除術；無功能腎

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.090

2010年9月～2015年1月我們對27例重度積水無功能腎患者行后腹腔鏡單純性腎切除術,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中,男16例,女11例;左側12例,右側15例;年齡27～65歲,平均年齡40歲; 術前常規行血尿常規、血凝四項、肝腎功能檢查，年齡大于60歲者常規行心臟彩超檢查，若合并呼吸系統癥狀者則行肺功能檢查。其中由輸尿管結石梗阻引起21例，腎盂輸尿管連接部狹窄所致6例，有反復患側腰痛不適、腹部包塊或患腎感染史; B超或(和) CT檢查示患腎重度積水,腎實質厚度≤0.2 cm;靜注尿路造影( IVU)檢查示患側腎不顯影,排泄功能喪失,對側腎形態及功能正常。常規行放射性核素腎圖檢查明確分腎功能，并確定對側腎功能正常; 患腎腎小球濾過率均小于10ml/min。

1.2 手術方式 全麻。健側臥位，腰橋抬高。于腋中線髂嵴上做2.0 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織，用血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜，用手指在腹膜后問隙作鈍性分離并推開后腹膜，置入氣囊充氣約600 ml。手指引導下在腋后線第12肋下置入12 mm套管1個，腋前線上下各置入5mm套管1個，髂嵴上切口置入10mm套管及30。鏡頭。,建立腹膜后CO2人工氣腹，氣腹壓力15 mmHg。進入后腹腔后，超聲刀沿腰大肌向上擴大腹膜后間隙，切開腎周筋膜，貼腎包膜鈍銳性游離腎臟，于腎門處游離出腎動脈主干，用Hem-o-lok 夾閉后切斷，近心端保留2 枚Hem-o-lok；同法處理腎靜脈。積水性無功能腎切開皮質減壓，吸出積水，緊貼腎包膜鈍銳性游離腎臟，低位切斷輸尿管; 輸尿管結石梗阻患者，一并去除結石。標本放入塑料袋,腋后線10 mm Trocar通道切口處拖出袋口,用血管鉗取出腎囊壁的一邊,逐步拉出腎囊,若取出標本有困難,在標本袋內將腎囊剪成2～4片后取出,用生理鹽水清洗創面, 觀察創面無明顯出血后放置引流管，放出CO2氣體,退出腹腔鏡及Trocar ,清點器械、紗布無誤,縫合切口,手術結束。

2 結果

本組27例腹膜后腹腔鏡手術均獲成功，27例均不需要擴大切口直接從腋后線Trocar通道切口取出標本。手術時間80～165min,平均90min,術中出血45～150ml,平均60ml。術后腸功能恢復時間1～2 d, 術后拔引流管時間2～3 d,下床活動時間2～3 d, 住院5～10d,平均6d。無胸膜、腹膜或內臟損傷,無切口感染、皮下氣腫等并發癥。所有患者術后病理診斷為腎實質高度萎縮,間質纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤,符合腎積水改變。27例患者術后隨訪3～6個月，未見異常。

3 討論

目前對腎積水分度尚無統一客觀指標,當成人腎容量>1000 ml 或小兒腎容量超過24h 尿液總量時,稱為巨大腎積水。重度積水無功能腎多數因先天性或結石致輸尿管梗阻或各種原因的輸尿管成角、被壓迫造成梗阻等[1]。B超檢查、IVU或(和)CT平掃+增強是診斷該病的主要方法。IVU患腎不顯影，CT 及B 超檢查患腎呈皮囊狀，皮質菲薄，腎皮質厚度≤0.5cm，排泄功能喪失，對側腎臟影像學檢查正常或代償良好。同位素腎圖檢查示患腎腎小球濾過率(GFR)<10ml/min。臨床上我們將GFR<10ml/min,結合超聲及CT測量患腎皮質最厚處≤0.5cm為鑒定無功能腎的標準。

建立有效的后腹膜空間是后腹腔鏡術成功的第一步[2],首先要擴張后腹膜間隙, 側腹壁與腹膜后脂肪之間存在疏松結締組織區,此間隙為“無血管區”, 血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜, 手指伸入后腹膜腔鈍性分離，擴張過程中要避免腹膜及腎囊的破裂。本組27例均成功建立后腹膜空間，術中也無一例腹膜破裂。腹腔鏡下無功能積水腎切除術的一大難點在于積水腎體積較大，操作空間狹小，術中游離腎臟困難。通過臨床實踐，我們認為后腹腔下切除重度積水無功能腎有以下幾點體會(1)盡可能緊貼腎臟表面分離，積水腎腎周脂肪較少，腎臟張力較大，分離相對容易，在分離出部分腎表面后即清除腎內積水，增加操作空間, 注意抽吸腎內積水時速度不要太快 ,一次性吸液不宜過多,保持在2000ml 左右,因腹腔內壓力減低將會導致有效血容量重新分布,可能出現回心血量不足,引起心肺功能不全,而剩余的積水將在皮囊樣無功能腎內形成一定的張力, 操作鉗繼續鉗夾皺縮的腎皮質，沿腎皮質進行分離，這樣可避免腹膜的損傷而污染腹腔。(2)腎蒂血管的處理是腎切除成功的關鍵步驟。術前仔細研究腎臟平掃及增強CT圖片，了解患腎動脈的數目、分支及走向。重度積水無功能腎的腎周脂肪組織因長期受壓萎縮，腎蒂動靜脈的暴露較其他腎切除術相對容易，但積水無功能腎腎蒂血管多有變異，動脈大都萎縮偏細，分支相對靠近主干，宜于主干部位夾閉、離斷血管。操作鉗鉗夾并提拉皺縮的腎皮質，保持腎門部一定的張力，顯露腎蒂血管，用超聲刀切開腎動脈鞘膜,結合吸引器,直角鉗鈍性分離,顯露2～3 cm腎動、靜脈，一般先夾閉、切斷動脈后再處理靜脈。本組均應用Hem-o-lok 夾閉血管。對于有經驗的術者而言，腎動脈很容易辨認，但術前需仔細閱讀CT 片，明確有無分支動脈存在，同時了解靜脈和動脈間位置關系，必要時行血管三維成像，更好的去了解腎蒂血管的走行 。(3)對于輸尿管結石的處理，如結石位于中上段, 可游離到結石下方離斷, 如結石位置過低,可曠置處理。 (4)對于標本的取出，患腎皮質菲薄,呈皮囊狀,一般通過旋轉、拽拉取出體外，也可直視下剪成條狀便于取出。

總之，后腹腔鏡下無功能積水腎切除術是安全可行的，手術成功的關鍵在腎蒂血管的結扎，其具有患者創傷小、康復快的優點，值得推薦應用。

[參考文獻]

[1]張旭，葉章群，陳忠，等，腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2002,23(2)：97-99.

[2] 葉章群,張旭,陳忠,等.腹腔鏡在泌尿外科的應用[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16:99- 100.

[中圖分類號]R692.3+9

[文獻標識碼]B[學科分類代碼]320.2435

[文章編號]2095—9559(2016)03—2165—02

[收稿日期]2015-09-21