二尖瓣機械瓣置換術中閉塞左心耳預防風濕性心房顫動患者腦栓塞的臨床研究

劉勝中，譚今，于濤，黃克力[四川省醫學科學院（四川省人民醫院)心臟外科中心，四川成都610072]

?

二尖瓣機械瓣置換術中閉塞左心耳預防風濕性心房顫動患者腦栓塞的臨床研究

劉勝中，譚今，于濤，黃克力
[四川省醫學科學院（四川省人民醫院)心臟外科中心，四川成都610072]

摘要：目的探討在二尖瓣機械瓣置換術中采用絲線結扎閉塞左心耳的安全性，并評價其預防風濕性心房顫動（AF）患者腦栓塞的有效性。方法2012年4月-2014年3月，258例風濕性AF患者在該院接受二尖瓣機械瓣置換術治療，129例術中采用雙十號絲線從心外結扎閉塞左心耳（結扎組），129例未行左心耳結扎術（對照組），通過觀察兩組手術相關指標、術后并發癥以及隨訪期內腦栓塞發生率，并進行分析。結果兩組手術時間、體外循環時間、阻斷時間、ICU入住時間、術后住院時間，以及術后再次開胸止血、低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂開發生率比較，差異無統計學意義；結扎組死亡2例，而對照組死亡3例，差異無統計學意義。結扎組127例隨訪（23.6±11.3）個月，無一例發生腦栓塞，而對照組126例隨訪（22.9±12.1）個月，5例發生腦栓塞，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論二尖瓣機械瓣置換術中采用絲線結扎閉塞左心耳，簡單安全，可降低風濕性AF患者腦栓塞的發生率。

關鍵詞：左心耳結扎；左心耳閉塞；二尖瓣置換術；風濕性心臟病；心房顫動；腦栓塞

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，在接受手術治療的風濕性心臟病患者中有40%～60%合并AF，其致命性危害便是心臟血栓形成，脫落后引起腦栓塞。研究發現，非風濕性AF患者＞90%的血栓發生在左心耳內，風濕性AF患者60%的血栓發生在左心耳內[1-2]，閉塞（封堵、結扎、縫合或切除）左心耳成為防止AF患者血栓形成和繼發栓塞事件的有效方法[3]。然而，目前支持心內直視手術中結扎或切除左心耳可以預防AF患者血栓栓塞事件的文獻偏少，且屬于回顧性研究，缺乏大樣本量的前瞻性研究，國內更無該方面的相關報道。因此，本實驗中接受二尖瓣機械瓣置換術的風濕性AF患者，采用絲線結扎法從心外膜閉塞左心耳，通過觀察手術相關指標、術后并發癥以及隨訪期內腦栓塞發生率，并與未行左心耳結扎術的患者進行對比分析，評價心內直視手術中絲線結扎閉塞左心耳的安全性和預防風濕性AF患者腦栓塞的有效性，為臨床應用提供理論依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年4月-2014年3月本院心臟外科中心住院治療的258例風濕性AF患者作為研究對象。納入標準：①具有二尖瓣置換手術指征；②因某種原因未行改良迷宮射頻消融術。排除標準：①左心房內徑≥70 mm，對該類患者，本中心常規結扎左心耳，并行左心房折疊術；②既往有腦栓塞病史；③除AF以外，還有其他腦栓塞高危因素。將接受二尖瓣機械瓣置換術和左心耳結扎術的129例患者歸為結扎組，將未接受左心耳結扎術的另外129例患者歸為對照組。兩組患者術前簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會同意。兩組患者術前臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1　兩組患者術前臨床資料比較（n=129）

1.2手術方法

手術采用全身麻醉低溫體外循環技術，阻斷升主動脈后順行灌注心臟停搏液，經右心房-房間隔-左心房徑路置換二尖瓣，采用間斷縫合技術，置換機械瓣膜型號25～29號；合并左心房血栓者，術中先清除左心房血栓；合并三尖瓣輕度關閉不全患者，行三尖瓣DeVega或Kay′s成形術；合并三尖瓣中度及以上關閉不全患者，使用成形環進行三尖瓣成形術。結扎組于心臟停跳后置換二尖瓣之前，用雙十號絲線沾水后從心外于左心耳根部結扎閉塞左心耳，注意不能用暴力，以免切割、撕裂左心耳，同時從左心房內確認左心耳結扎完全，無殘腔遺留；心臟復跳后，在并行循環左心房充盈的情況下，仔細檢查左心耳結扎處無滲血；停機后經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）再次確認左心耳無殘腔遺留。

1.3術后治療

術后回ICU監護和治療，在循環穩定、停呼吸機并拔除氣管插管后再轉回普通病房，常規予以抗感染、強心、利尿、抗凝等治療。出院后終身口服華法林抗凝，維持國際標準化比值（international normalized ratio，INR）目標范圍為1.8～2.2。

1.4隨訪

術后通過門診及電話方式對每一位生存患者進行隨訪，由專人負責。隨訪內容包括患者抗凝治療情況（INR）、心功能情況（超聲心動圖）和腦栓塞事件。腦栓塞事件包括新發、暫時或永久性的、局灶性或彌漫性的病灶，由頭顱CT證實并經神經內科醫生確診。隨訪頻率為出院后1、2、3、4、6、8、10和12周，4、 5、6、9和12個月，隨訪＞1年者，間隔3個月隨訪1次。隨訪時間截止至2015年4月。

1.5觀察指標

包括手術時間、體外循環時間、阻斷時間、ICU入住時間、術后住院時間，術中置換的機械瓣膜型號和種類，術后再次開胸止血、低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂開并發癥和死亡的發生情況，以及隨訪期內心功能、超聲心動圖情況、出血事件和腦栓塞事件。

1.6統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

結扎組的手術時間、體外循環時間、阻斷時間、ICU入住時間和術后住院時間分別為（235±50）min、（88±24）min、（57±16）min、（26.5±9.3）h和（12.4± 7.5）d，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；結扎組術中無一例發生與左心耳結扎相關的并發癥，術后并發再次開胸止血1例，低心排血量綜合征2例，急性腎功能衰竭2例，肺部感染3例，胸骨切口裂開2例，并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；結扎組死亡2例，而對照組死亡3例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者術中及術后早期臨床資料比較

兩組生存患者隨訪12～36個月，超聲心動圖提示左心房內徑較術前縮小，三尖瓣返流減輕，心功能得到改善；結扎組8例發現左心耳殘腔遺留（＜1 cm），但無血流相通，未見血栓形成。隨訪期內患者按醫囑口服華法林抗凝，結扎組INR控制在（2.02±0.37），而對照組控制在（2.08±0.43），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；結扎組和對照組分別有7和6例患者發生尿血、便血、顱內血腫等出血事件，差異無統計學意義（P＞0.05）；而結扎組無一例發生腦栓塞，對照組卻有5例發生腦栓塞，其中4例發現左心耳內血栓形成，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者隨訪期間臨床資料比較

3　討論

研究發現左心耳是AF患者血栓形成的主要部位[1-2]，這是由于左心耳內有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面凹凸不平，耳緣有較深的鋸齒狀切跡，為狹長、彎曲的管狀盲端，使得左心耳內的血流速度減慢，容易形成漩渦，并損傷左心耳內膜，使血栓容易形成并易于附著；AF時心房和心耳失去節律性收縮和舒張功能，血液正常充盈和排空受到影響，導致局部血流淤滯，易形成血栓；心房壓力增高，刺激心房利鈉肽的分泌，促進機體排水、排鈉，使血液濃縮，增加血栓形成的風險。大部分風濕性AF患者換瓣術后AF會持續存在，會使血液在心房內淤滯而容易形成血栓，血栓脫落可以引起腦、腎、肝等組織器官栓塞，其中50%為腦栓塞。王斌等[4]對621例單純二尖瓣置換術患者10年隨訪結果顯示，術前AF組血栓栓塞發生率明顯高于術前竇性心律組，且差異有統計學意義（P=0.039）。

口服華法林治療是目前預防AF栓塞事件的標準和公認的治療方案，但其治療窗較窄，易受飲食及藥物影響，需頻繁檢測INR。隨著介入心臟病學的發展及對左心耳認識的深入，多種左心耳閉塞方法用于預防AF患者血栓栓塞，并取得優于華法林的降低栓塞風險的效果[5]。但由于存在放射性損傷，加之封堵器等耗材費用昂貴，僅作為華法林的一種替代治療，國內多用于有抗凝治療禁忌證或不能長期耐受抗凝治療的非瓣膜性AF患者。關于外科處理左心耳的報道最早出現在1949年，Madden在2例患者身上切除左心耳以預防復發的動脈栓子。之后便歸于沉寂，直到20世紀90年代，當CoxⅢ手術方式的出現，對處理左心耳的研究又重新被提起[6]。左心耳閉塞研究發現，AF患者進行冠狀動脈旁路移植術中同時切除左心耳，術后1年內腦栓塞發生率為3.9%，而未切除左心耳患者的腦栓塞發生率為12%[7]。Emmert等[8]對心臟手術合并AF的患者使用左心耳閉合夾閉塞左心耳預防栓塞進行研究，術后36例患者平均隨訪3.5年無栓塞事件發生，CT檢查顯示左心耳閉合夾位置穩定，無殘余漏發生。García-Fernández等[9]在205例二尖瓣置換術的患者中（其中83%為風濕性心臟病患者，86%為AF患者），對58例患者行左心耳結扎術，隨訪近6年，左心耳結扎組栓塞事件發生率顯著低于未結扎組。Kim等[10]回顧性分析發現，在260例心臟手術后并發AF的患者中，145例行左心耳結扎術的患者中無一例發生腦血管意外，而115例未行左心耳結扎術的患者中有7例發生腦血管意外，說明對于AF患者左心耳結扎術可以明顯降低腦血管意外（P=0.003）。本研究在258例施行二尖瓣機械瓣置換術的風濕性AF患者中，同期采用絲線結扎法從心外膜閉塞左心耳129例，隨訪（23.6±11.3）個月，無一例發生腦栓塞，而對照組129例中有5例發生腦栓塞，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步證實術中閉塞左心耳，可降低風濕性AF患者腦栓塞的發生率；兩組患者術后并發癥和死亡發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示并未增加手術風險。本研究之所以選擇絲線結扎法閉塞左心耳，原因有2個：①文獻報道該方法效果確切[11]；②與縫扎或切除左心耳比較，結扎法相對簡單，不延長手術時間，不增加手術風險，亦不增加患者經濟負擔[12]；本研究中結扎組無一例發生與左心耳結扎相關的并發癥。在1個大型的調查中發現術中結扎法閉塞左心耳的完全閉合率為17%～93%，與術者的手術技巧密切相關[13]。本研究中，全部手術操作由同一主刀醫生完成，且通過心內直視及術中TEE監測等多種方式來保證左心耳的完全閉合，術后隨訪超聲心動圖僅8例發現左心耳殘腔遺留（6.29%，低于文獻報道），但未見血栓形成，從而保證左心耳結扎術的效果。

對于風濕性AF患者，無論是抗凝治療還是封堵、結扎、縫合或切除左心耳，均是姑息治療，徹底治愈則需要通過多種方式轉復為竇性心律，目前臨床應用最多的就是改良迷宮雙極射頻消融術。但是，由于費用、病情（AF病程、左心房大小、心功能）的影響，不是所有患者都適合做雙極射頻消融手術；再者，雙極射頻消融手術的5年轉復率為48.6%～90.9%，不能保證所有患者都能恢復為竇性心律[14]；另外，接受瓣膜置換手術治療的風濕性AF患者，即使術后口服華法林抗凝治療，仍然有可能并發左心房血栓，特別是左心耳血栓，導致血栓栓塞；本研究中，兩組患者隨訪期內的INR值＞2.0，出血事件發生率高達5.04%，表明抗凝強度較高，但對照組里5例術后發生腦栓塞的患者中仍有4例發現左心耳內血栓形成。因此，對于存在腦栓塞高危因素的心臟病患者，建議在施行心臟手術的過程中常規結扎或切除左心耳，以減少腦栓塞的發生危險[10]。

參考文獻：

[1] Mahajan R, Brooks AG, Sullivan T, et al. Importance of the underlying substrate in determining thrombus location in atrial fibrillation:implications for left atrial appendage closure [J]. Heart, 2012, 98(15): 1120-1126.

[2] Hussain SK, Malhotra R, DiMarco JP. Left atrial appendage devices for stroke prevention in atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Transl Res, 2014, 7(4): 458-464.

[3] John Camm A, Colombo A, Corbucci G, et al. Left atrial appendage closure: a new technique for clinical practice[J]. Heart Rhythm, 2014, 11(3): 514-521.

[4]王斌,徐志云,韓林,等.術前心房顫動對單純二尖瓣置換術患者術后中遠期療效的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(6): 610-614.

[5] Sakellaridis T, Argiriou M, Charitos C, et al. Left atrial appendage exclusion-Where do we stand[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(1): 70-77.

[6] Weimar T, Schena S, Bailey MS, et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation:a single-center experience over 2 decades[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 5(1): 8-14.

[7] Whitlock RP, Vincent J, Blackall MH, et al. Left Atrial Appendage Occlusion StudyⅡ(LAAOS II)[J]. Can J Cardiol, 2013, 29(11): 1443-1447.

[8] Emmert MY, Puippe G, Baumüller S, et al. Safe,effective and durable epicardial left atrial appendage clip occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery:first long-term results from a prospective device trial [J]. Eur J Cardiovasc Surg, 2014, 45(1): 126-131.

[9] García-Fernández MA, Pérez-David E, Quiles J, et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis:a transesophageal echocardiographic study[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(7): 1253-1258.

[10] Kim R, Baumgartner N, Clements J. Routine left atrial appendage ligation during cardiac surgery may prevent postoperative atrial fibrillation-related cerebrovascular accident[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145(2): 582-589.

[11] Zapolanski A, Johnson CK, Dardashti O, et al. Epicardial surgical ligation of the left atrial appendage is safe, reproducible, and effective by transesophageal echocardiographic follow-up[J]. Innovations (Phila), 2013, 8(5): 371-375.

[12] Syed FF, Asirvatham SJ. Left atrial appendage as a target for reducing strokes: justifiable rationale? Safe and effective approaches[J]. Heart Rhythm, 2011, 8(2): 194-198.

[13] Hanke T, Sievers HH, Doll N, et al. Surgical closure of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation. Indications, techniques and results [J]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 2013, 24(1): 53-57.

[14]李菲,孟旭.術前左心房內徑對外科射頻消融術治療心房顫動療效的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2013, 20(1): 38-42.

（童穎丹編輯）

Left atrial appendage occlusion during mitral valve replacement for prevention of cerebral embolism in patients with rheumatic atrial fibrillation

Sheng-zhong Liu, Jin Tan, Tao Yu, Ke-li Huang
[Cardiac Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences (Sichuan Provincial Peopleˊs Hospital), Chengdu, Sichuan 610072, China]

Abstract:Objective To investigate the safety of left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during mitral valve replacement in patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, and to evaluate its effectiveness for prevention of cerebral embolism. Methods From April 2012 to March 2014, 129 patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation underwent mitral valve replacement and left atrial appendage occlusion by ligation using two silk threads from the outside of the heart (ligation group). The control group included 129 patients without ligation of left atrial appendage over the same period. The indexes related to the operation, and the incidence of postoperative complications and cerebral embolism during the follow-up period were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time, cardiopulmonary bypass time, clamp time, Intensive Care Unit stay time or the postoperative hospitalization time between both groups. There was no significant difference in the mortality rate or the incidence of postoperative complications including thoracotomy for hemostasis, low cardiac output syndrome, acute renal failure, pulmonary infection and sternal wound dehiscence between the two groups. No cerebral embolism occurred in the ligation group during the follow-up of (23.6±11.3) months in all the 127 patients, but 5 patients suffered from cerebral embolism in the control group during the follow-up of (22.9±12.1) months inbook=116,ebook=122126 patients, the difference was significant between the two groups (P＜0.05). Conclusions Left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during mitral valve replacement is simple and safe for patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, and can reduce the incidence of cerebral embolism.

Keywords:left atrial appendage ligation; left atrial appendage occlusion; mitral valve replacement; rheumatic heart disease; atrial fibrillation; cerebral embolism

[通信作者]黃克力，E-mail：kelihuang1y@126.com；Tel：028-87393656

收稿日期：2015-09-08

文章編號：1005-8982（2016）03-0115-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.024

中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：B