胃癌伴肺轉移性癌性淋巴管炎誤診二例臨床分析

陳萬，邵麗華，陳剛，祁旺

(南京鼓樓醫院普通外科，江蘇 南京 210008)

胃癌伴肺轉移性癌性淋巴管炎誤診二例臨床分析

陳萬，邵麗華，陳剛，祁旺

(南京鼓樓醫院普通外科，江蘇 南京 210008)

胃癌；肺轉移；癌性淋巴管炎；誤診

胃癌(Gastric cancer)是源自胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%。晚期胃癌的轉移主要包括腹腔轉移、肝轉移、肺轉移及骨轉移。其中肺轉移發生率僅次于肝轉移，約為10%[1]。肺轉移性癌性淋巴管炎(Pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC)是胃癌肺轉移的一種特殊類型，占肺轉移的4%～11%，常被誤診為其他肺間質性病變[2]。本文報道2例胃癌伴肺轉移性癌性淋巴管炎誤診患者，并復習相關文獻，以提高對該病的認識，減少誤診。

1 一般資料

病例一：女性患者，38歲。2015年9月因“干咳伴活動后氣喘2個月”被當地醫院收治。患者2個月前無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主。后逐漸出現活動后氣喘，無夜間陣發性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰，無胸痛咯血。查胸部CT示兩肺炎癥，雙側胸腔少量積液。診斷：肺部感染。予頭孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦抗感染治療10 d后效果不佳，遂來我院就診。復查胸、腹部CT示：(1)兩肺間質性改變，請結合臨床；(2)左側頸根部及縱隔多發淋巴結，部分稍大；(3)雙側胸腔少量積液；(4)胃壁增厚，腹腔及腹膜后多發腫大淋巴結，建議進一步檢查。消化道六項示：甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)正常，糖類抗原-724 (CA-724)：116.1 U/mL，糖類抗原-125(CA125)：177.3 U/mL。婦科彩超示左側附件囊性包塊，盆腔積液；胃鏡示：胃體后壁可見一巨大不規則性潰瘍，活檢病理報告為胃體后、胃角低粘附性腺癌。我院以“胃體癌，間質性肺炎”收治入院。入院后查血常規、生化全套等未見明顯異常，全身骨顯像(ECT)示：全身多發骨轉移。入院后予抗炎、化痰等對癥處理，患者咳嗽癥狀無改善，請呼吸科會診，結合患者病史、癥狀、檢查結果和典型CT影像學表現，考慮患者為胃癌伴肺轉移性淋巴管炎。因患者已失去手術時機，遂轉腫瘤科進一步治療。

病例二：男性患者，45歲。患者因“上腹部隱痛伴消瘦2個月余”于2015年9月入院。患者2個月前無明顯誘因出現上腹部隱痛伴消瘦，腹痛為陣發性，與飲食無關，無惡心嘔吐、無反酸噯氣，無黑便。外院胃鏡示：“慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃體下部胃癌？”，病理報告示：“胃體低分化腺癌”。病程中，患者伴有咳嗽、氣喘，無咳痰，無畏寒發熱，無胸悶氣短，無腹瀉。體質量較發病前下降5 kg。患者3個月前因“咳嗽、氣喘”被當地醫院診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予以“沙美特羅替卡松粉”治療，效果不佳，為進一步診治收住我院。入院診斷：(1)胃癌；(2)咳嗽變異型哮喘。入院后查血常規：白細胞計數(WBC)：7.4×109/L；中性粒細胞百分率(GRA%)：79.3%↑；血紅蛋白(HGB)：131 g/L，胸片示：雙肺間質性改變伴炎癥。胸部CT提示：(1)胃體部僵硬，伴胃壁增厚；(2)兩肺條索狀陰影，兩肺胸膜下少量滲出；(3)縱隔淋巴結腫大；(4)雙側胸膜增厚；(5)左側肩部皮下結節，淋巴結可能。予以支氣管擴張劑及激素治療，患者咳嗽、氣喘癥狀稍有緩解，但不明顯，請呼吸科會診，結合患者病史、癥狀、檢查結果和典型CT影像學表現，考慮患者為胃癌伴肺轉移性癌性淋巴管炎。因肺轉移性癌性淋巴管炎對全麻耐受性差，手術風險極大，加之患者經濟方面原因，與患者及家屬溝通后，患者自動出院，回當地繼續治療。

2 結 果

兩例患者均較為年輕，病程較短，均有咳嗽、氣喘及呼吸困難的表現。病例1誤診為間質性肺炎，病例2誤診為咳嗽變異型哮喘，胃鏡及病理結果明確原發腫瘤均為胃癌，最終診斷根據臨床表現、病史及影像學表現，在排除肺部感染、哮喘、間質性肺炎等疾病后均考慮為胃癌伴肺轉移性癌性淋巴管炎，因患者對于肺穿刺等有創檢查有所顧慮，所以均缺少最后的病理支持。其中病例一同時出現骨轉移。兩例患者入院前后均完善了胸部CT檢查，見圖1、圖2。

圖1 例1患者符合PLC表現的胸部CT改變

圖2 例2患者符合PLC表現的胸部CT改變

3 討論

3.1 疾病概述 胃癌是源自胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%。晚期胃癌的轉移主要包括腹腔轉移、肝轉移、肺轉移和骨轉移。其中肺轉移發生率僅次于肝轉移，約10%。肺轉移性癌性淋巴管炎(PLC)是惡性腫瘤在肺內以淋巴道轉移為主要形式的肺轉移癌，主要累及肺間質。常見的原發性腫瘤為肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤及卵巢癌、腎癌等，預后極差[2-3]。病理學表現為惡性腫瘤細胞沿淋巴管道播散并彌漫性生長，引起淋巴管擴張，常伴有淋巴管周圍間質水腫及纖維炎性細胞浸潤等。

3.2 臨床表現 本病呼吸系統臨床表現以咳嗽、氣促、痙攣性進行性加重的呼吸困難、解痙及抗炎治療無效、病情進展迅速等為特點。本文報道的兩例患者，均表現為劇烈咳嗽，強烈鎮咳藥物療效亦不明顯，均有進行性的呼吸困難。據文獻報道，患者呼吸道癥狀可先于影像學表現出現，早期依賴影像學難以與其他疾病鑒別[4-5]。

3.3 影像學特征 肺轉移性癌性淋巴管炎(PLC)的影像學診斷主要依賴胸部CT。胸部CT的特征性表現為：(1)以單側肺病變為主，右肺癌較左肺癌更易引起PLC，轉移性腫瘤引起的PLC也以右肺為主；(2)肺紋理非對稱性增多，伴不均勻增粗，彌漫性改變以串珠狀、條索狀為主，局限性改變以網狀或放射狀為主；(3)支氣管放射狀影，多為結節樣或串珠樣；肺門至肺野呈放射狀、條索狀不均質陰影及小結節，部分分支末梢直達胸膜等；(4)胸膜不規則增厚；(5)肺門、縱隔淋巴結增大；(6)胸腔積液。

3.3.1 肺紋理增多、不均勻增粗 由于淋巴管內癌細胞增殖引起的肺間質水腫，支氣管血管回流障礙，CT下可見彌漫性或局限性肺紋理不均勻增粗，HRCT下表現為小葉間隔結節性不均一增厚。這是由于腫瘤細胞沿支氣管血管、氣管壁擴散的結果。

3.3.2 支氣管放射狀影 以結節狀、條索狀為主，是腫瘤細胞沿淋巴管浸潤生長，引起的淋巴管狹窄、淋巴管水腫所致，腫瘤細胞在淋巴管、血管內形成癌栓后，CT可見條索狀影。HRCT下可見自肺野至肺門放射狀不均質陰影及結節，部分可見不規則的網狀影。

3.3.3 胸膜不規則增厚 并不單獨出現，與達到胸膜的支氣管放射狀影同時存在，HRCT下見胸膜下間質增厚，可見小結節影,可能與臟層胸膜下淋巴管及小葉間淋巴管的阻塞、回流障礙有關。

3.3.4 肺門、縱隔淋巴結增大 肺門及縱隔淋巴結腫大較為多見，臨床報道約50%發現淋巴結腫大，其中可見部分淋巴結融合壞死。

3.3.5 胸腔積液 部分患者可出現胸腔積液，積液中可發現有脫落的腫瘤細胞，可能與肺靜脈回流障礙有關。

3.4 鑒別診斷 典型的肺轉移性癌性淋巴管炎，根據惡性腫瘤病史、劇烈咳嗽、氣促、痙攣性進行性加重的呼吸困難、病情進展迅速、解痙及抗炎治療均無效等臨床表現，臨床診斷并不困難。本病確診以肺穿刺或支氣管鏡活檢病理學檢查為準，根據臨床表現及影像學表現考慮本病的，原則上需要病理學檢查證實。但因支氣管鏡活檢陽性率低、患者對有創檢查接受度低等原因，目前臨床應用并不普遍。對于高度懷疑本病的，多次痰脫落培養及胸水培養尋找癌細胞等有助于本病的診斷。若為陰性，并不能排除本病。目前本病的診斷主要還是依賴典型的臨床特征和影像學表現。本病應與肺結節病及常見的肺間質性疾病相鑒別。肺結節病是一種原因不明的多系統非干酪樣肉芽腫疾病，臨床表現以呼吸困難、咳嗽為主，其CT表現與PLC部分類似，但小葉間隔增厚較為少見，以結節多見，小葉結構紊亂，常有雙側淋巴結對稱性腫大，但無融合壞死，可與PLC相鑒別。常見的肺間質性疾病有支氣管感染、間質性肺炎、霉菌性肺炎、肺間質纖維化、放射性肺炎等，支氣管感染臨床表現以咳嗽、咳痰為主，血常規常有血象升高，間質性肺炎的病因很多，臨床上以職業接觸及免疫系統疾病為主，根據職業史及相關病史鑒別不難，霉菌性肺炎常有大量使用抗生素或體弱患者及幼兒，放射性肺炎常有放療史，根據病史可鑒別。從影像學上講，支氣管感染、間質性肺炎、霉菌性肺炎CT主要表現為肺間質水腫，肺紋理增多。肺間質纖維化可見肺間質組織產生多發條索影或網狀影，但無淋巴結腫大及胸膜增厚表現，可與PLC相鑒別。

3.5 治療原則 目前肺轉移性癌性淋巴管炎的治療主要采用標準化療及對癥支持治療，以緩解癥狀，提高生活質量。本病預后極差，50%～85%的患者生存期為3～6個月[3，6]，本文中例1患者由于經濟原因后自行出院，例2患者行規范化療后，咳嗽及呼吸困難癥狀均有所緩解。

3.6 誤診原因 肺轉移性癌性淋巴管炎多為突然發病，主要癥狀為氣短及呼吸困難，臨床表現并沒有明顯的特異性。呼吸困難剛開始可能不明顯，一旦出現，表現為痙攣性、進行性加重，酷似哮喘。此外可有咳嗽、咯痰等，有時痰中帶血、體溫升高，與肺炎、肺癌等鑒別困難。呼吸困難常出現在胸片發現異常之前。至肺部有影像學異常發現時，癥狀往往已經相當明顯。肺轉移性癌性淋巴管炎臨床少見，影像科醫生及臨床醫生對此疾病的認識均不足。從影像學講，肺轉移性癌性淋巴管炎與其他肺間質疾病差異不明顯，影像科醫生閱片經驗不足也是導致誤診的重要原因[7-8]。

3.7 防治誤診措施 臨床醫生應加強對本疾病的認識。惡性腫瘤患者出現咳嗽、氣促、進行性呼吸困難等癥狀，常規的抗感染、對癥治療效果不佳時，即應高度懷疑此病。及時行胸部CT檢查，加強與影像科醫生溝通，并請呼吸專科的醫生會診，可有效地避免誤診的發生。

綜上所述，晚期胃癌常有肺轉移的發生，肺轉移性癌性淋巴管炎是肺轉移的重要表現形式，臨床少見，常與其他肺間質性疾病難以鑒別，臨床醫生需要提高警惕，加強對該疾病的認識，避免誤診。

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R735.2

B

1003—6350（2016）10—1664—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.039

2016-01-14)

國家臨床重點專科項目(編號：衛辦醫政函[2012]649號)

邵麗華。E-mail：digua0024@126.com