骶管阻滯對小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的影響

李雪萍，劉培斌，肖慧玲，曾麗萍

(中山大學附屬東華醫院麻醉科1、統計室2，廣東 東莞 523110)

骶管阻滯對小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的影響

李雪萍1，劉培斌1，肖慧玲1，曾麗萍2

(中山大學附屬東華醫院麻醉科1、統計室2，廣東 東莞 523110)

目的 觀察骶管阻滯對小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的影響。方法選擇我院2015年7～10月擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎術小兒60例，年齡2～5歲，ASAⅠ或Ⅱ級，采用隨機數字表法隨機分為骶管阻滯組(D組)和對照組(C組)，每組30例。D組先行骶管阻滯0.2%羅哌卡因1.2 mL/kg，余下操作同C組：麻醉誘導置入喉罩，術中麻醉維持七氟烷復合瑞芬太尼，術畢蘇醒拔除喉罩，送入麻醉后監測治療室(PACU)。蘇醒期躁動采用兒童麻醉蘇醒期躁動評分(PAED)。記錄入PACU即刻、5 min、15 min、30 min的PAED評分；記錄術后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h疼痛評分，按照加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分(CHEOPS)標準。結果與入PACU即刻比較，C組在入PACU后30 min時的PAED評分明顯下降[(3.20±2.23)分vs(9.43±2.24)分，P＜0.01]，而D組各時點的PAED評分差異無統計學意義(P＞0.05)；與C組比較，D組在入PACU即刻[(3.20±1.30)分vs(9.43±2.24)分]、5 min[(3.50±1.14)分vs(9.73±2.20)分]、15 min[(3.43±1.04)分vs(9.13±2.36)分]的PAED評分均明顯降低(P＜0.01)，C組與D組PAED評分大于10分的例數分別為10例、0例(P＜0.01)；D組術后30 min、2 h、6 h、12 h的疼痛評分(CHEOPS評分)均明顯低于C組(P＜0.01)。結論骶管阻滯復合七氟烷全麻用于小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術，可減少蘇醒期躁動，減輕術后疼痛。

麻醉；骶麻；喉罩；躁動；麻醉蘇醒期；小兒

目前，微創手術已成為趨勢，小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術，手術創傷小，術后恢復快。腹腔鏡手術多采用氣管插管全麻，七氟烷是臨床常用的吸入麻醉藥，麻醉蘇醒快。但七氟烷吸入麻醉引發的蘇醒期躁動在臨床較為多見，發生機制不明，而小兒發生蘇醒期躁動的概率較成人高[1-2]。術后鎮痛不足是發生蘇醒期躁動的主要原因之一。本研究將骶管阻滯復合瑞芬太尼七氟烷全麻應用于該類手術，取得良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，于2015年7～10月在中山大學附屬東華醫院實施。擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎術60例，男性42例，女性18例，年齡2～5歲，體重15～20 kg，ASAⅠ或Ⅱ級，近期無上呼吸道感染。采用隨機數字表法隨機分為骶管阻滯組(D組)和對照組(C組)，每組30例。麻醉實施由同一位麻醉醫師完成，PACU護士對患兒作麻醉后蘇醒期躁動評分和術后疼痛評分。

1.2 麻醉方法 術前禁食8 h，禁飲4 h。術前用藥：阿托品0.01 mg/kg，肌注。在手術室門口患兒父母陪同下靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，地佐辛0.1 mg/kg，患兒意識消失，送入手術室，鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min，連接監護儀，監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。D組患兒取俯臥位，消毒鋪洞巾，在骶裂孔中心，22 G套管針與皮膚呈30°～45°，斜向頭側，針尖有阻力消失感，再進針約0.2 mm，拔除針芯，接注射器，回抽無血無腦脊液，緩慢分次推局麻藥0.2%羅哌卡因1.2 mL/kg，在穿刺過程遇患兒體動，靜脈注射丙泊酚1 mg/kg。余下操作兩組相同。靜脈注射芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，置入SLIPA喉罩，喉罩型號根據患兒甲狀軟骨寬度選擇，置入成功后連接麻醉機，容量控制通氣，VT控制在8～10 mL/kg，氧流量2 L/min，吸呼比1:1.5，RR 16次/min，維持呼氣末CO2濃度或分壓(PETCO2)在35～50 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。術中麻醉深度采用Narcotrend監測，保持Narcotrend值在40～60。麻醉維持：七氟烷1.5%+瑞芬太尼0.05～0.20μg·kg-1·min-1。術中停氣腹即停七氟烷，并將氧流量調至6 L/min。靜脈注射新斯的明0.05 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg(距維庫溴銨給藥時間＞20 min)，手術結束即停止輸注瑞芬太尼，靜脈注射格拉司瓊40μg/kg。七氟烷停藥超過10 min，刺激患兒耳垂，待睜眼或咧嘴欲哭，潮氣量達6 mL/kg，拔除喉罩，觀察2 min，無氣道梗阻，呼吸平穩，SpO2保持在95%以上，送至麻醉后監測治療室(PACU)，一名家屬在PACU陪同患兒。在PACU期間，患兒訴疼痛或劇烈躁動，靜脈注射1～2 mg/kg曲馬多。

1.3 觀察及記錄 記錄各組患兒拔除喉罩時間、PACU停留時間、呼吸抑制等不良反應發生情況及曲馬多應用例數；入PACU后，記錄入PACU即刻、5 min、15 min、30 min麻醉后鎮靜躁動評分，按照PAED評分[2](表1)。PAED評分＞10分定義為嚴重蘇醒期躁動。記錄術后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h疼痛評分，按照加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分標準(CHEOPS)，4分為無痛，13分最痛，見表2。

表1 PAED評分標準

表2 CHEOPS(東安大略兒童醫院疼痛評分)標準(1個月～7歲)

1.4 統計學方法 應用SAS9.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量資料的方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，計數資料中至少有一個值＜1時采用Fisher確切概率法檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒的一般資料、手術時間和拔除喉罩時間比較 兩組患兒的性別、年齡、體質量、手術時間和拔除喉罩時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的一般資料、手術時間和拔除喉罩時間的比較(±s)

表3 兩組患兒的一般資料、手術時間和拔除喉罩時間的比較(±s)

組別 例數 男/女 年齡(歲)體質量(kg)手術時間(min)拔除喉罩時間(min) C組D組χ2/t值P值30 30 20/10 22/8 0.318 0.573 3.20±0.85 2.90±0.90 1.327＞0.05 15.00±2.90 15.50±3.25 0.629＞0.05 17.00±5.55 16.50±4.95 0.368＞0.05 3.18±2.05 2.96±1.95 0.426＞0.05

2.2 兩組患兒各時點的PAED評分比較 與入PACU即刻比較，對照組(C組)在入PACU后30 min時的PAED評分明顯下降(P＜0.01)，而骶管阻滯組(D組)各時點的PAED評分差異無統計學意義(P＞0.05)；D組在入PACU即刻、5 min、15 min的PAED評分均明顯低于C組，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表4。C組、D組PAED評分大于10分的例數分別為10例、0例(P＜0.01)，但D組仍有5例在PACU期間出現難以安撫的哭鬧。

表4 兩組患兒各時點的PAED評分比較(±s)

表4 兩組患兒各時點的PAED評分比較(±s)

組別 入PACU F值P值即刻5 min 15 min 30 min C組(n=30) D組(n=30) t值P值9.43±2.24 3.20±1.30 13.19＜0.01 9.73±2.20 3.50±1.14 13.81＜0.01 9.13±2.36 3.43±1.04 12.11＜0.01 3.20±2.30 3.00±1.17 0.42 0.67 56.73 1.15＜0.01 0.33

2.3 兩組患兒各時點的CHEOPS評分比較 與術后30 min比較，兩組術后2 h、6 h、12 h、24 h的CHEOPS評分均明顯下降(P＜0.01)；骶管阻滯組(D組)術后30 min、2 h、6 h、12 h的CHEOPS評分均明顯低于對照組(C組)，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表5。

表5 兩組患兒各時點的CHEOPS評分比較(n=30,±s)

表5 兩組患兒各時點的CHEOPS評分比較(n=30,±s)

組別術后F值P值C組(n=30) D組(n=30) t值P值30 min 10.83±1.49 6.10±1.13 13.90＜0.01 2 h 9.13±1.33 5.80±1.19 10.24＜0.01 6 h 6.53±1.33 4.83±0.87 5.84＜0.01 12 h 6.27±1.14 5.00±0.74 5.09＜0.01 24 h 5.03±0.85 5.00±0.83 0.15 0.89 107.34 10.24＜0.01＜0.01

2.4 術后鎮痛處理及不良反應 C組30例(100%)注射曲馬多，D組5例(16.7%)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)；C組和D組的惡心嘔吐發生率分別為80%(24/30)和20.0%(6/30)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=21.60，P＜0.01)。兩組患兒在PACU期間無呼吸抑制等不良反應發生。

3 討 論

小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術，手術創傷小，術后恢復快，已在臨床廣泛開展。腹腔鏡手術選用氣管內插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和安全[3]。但氣管內插管的刺激較為強烈，麻醉蘇醒拔管多出現躁動，并易造成聲帶、氣道黏膜損傷，而喉罩的刺激相對較輕，便于麻醉管理[4]。因此，本研究選用了喉罩全麻。

本研究采用骶管阻滯復合瑞芬太尼七氟烷喉罩全麻行腹腔鏡疝囊高位結扎術。瑞芬太尼復合七氟烷用于小兒手術，可在術后早期拔管[5]。七氟烷吸入麻醉引發的蘇醒期躁動在臨床較為多見，發生機制不明，而小兒麻醉蘇醒期躁動的概率較成人高。如何預防小兒蘇醒期躁動是臨床研究的熱點[6-7]，而術后鎮痛不足是主要原因之一。瑞芬太尼的短期使用，會引發痛覺過敏[8]，其清除半衰期短，停藥前要做好預先鎮痛。腹腔鏡疝囊高位結扎術，雖創傷小，但術后疼痛也不可忽視，患兒多因疼痛而躁動或哭鬧。靜脈注射鎮痛藥物，劑量過小鎮痛效果不理想，劑量過大有發生過度鎮靜和呼吸抑制的風險。

翁洪亮等[9]采用超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯聯合喉罩全麻用于小兒腹腔鏡疝囊高位結扎手術，蘇醒迅速，無一例出現蘇醒期躁動，鎮痛效果滿意。骶管阻滯相對TAP阻滯，操作簡單，不需超聲設備，小兒骶裂孔體表標志明顯，穿刺容易成功。本研究在預試驗中根據潘永英等[10]報道采用0.2%羅哌卡因1 mL/kg進行骶管阻滯，但患兒術后多哭鬧，指向肚臍部位訴疼痛。腹腔鏡疝囊高位結扎術不同于開放手術，肚臍部位要打孔，麻醉平面至少要達到T10水平。因此，本研究將骶管阻滯0.2%羅哌卡因劑量調整為1.2 mL/kg。

與C組比較，D組入PACU即刻、5 min、15 min PAED評分明顯降低，入PACU 30 min兩組差異無統計學意義，C組和D組發生嚴重蘇醒期躁動分別為10例、0例，提示骶管阻滯提供良好的術后鎮痛，減少了D組蘇醒期躁動的發生。組內比較，C組入PACU 30 min時PAED評分明顯降低(P＜0.01)，D組組內差異無統計學意義。C組和D組在入PACU 30 min時無一例發生嚴重蘇醒期躁動，提示蘇醒期躁動的自限性。D組有5例在PACU出現了難以安撫的哭鬧，給予曲馬多也不能緩解，提示鎮痛不足不是小兒蘇醒期躁動的單一因素。

C組在PACU期間，均因疼痛或哭鬧做了鎮痛處理，靜脈注射曲馬多，但鎮痛效果不是很理想，若在手術結束前預先給藥，效果可能會好。隨著時間的推移，C組CHEOPS評分逐漸下降(P＜0.01)，可能與曲馬多逐漸起效及手術的微創有關，D組CHEOPS評分也出現了下降。但與C組比較，D組術后30 min、2 h、6 h、12 h的CHEOPS評分明顯降低，增加術后的舒適度。術后發生惡心嘔吐的例數，C組、D組分別為24例、6例，與曲馬多的應用有關。與C組比較，D組術后30 min、2 h、6 h、12 h CHEOPS評分明顯降低，而且C組、D組應用曲馬多例數分別為30例、5例(P＜0.01)，提示骶管阻滯提供了良好的鎮痛，降低D組疼痛評分。

因此，骶管阻滯聯合瑞芬太尼、七氟烷全麻用于小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術，可減少蘇醒期躁動，提供良好的術后鎮痛。但骶管阻滯雖是硬膜外阻滯的一種，但局麻藥用量大，加之骶管腔血運豐富及少數患者硬脊膜囊變異，有局麻藥中毒和全脊麻的風險，穿刺時需小心謹慎。

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Effect of sacral anesthesia on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children.

LI Xue-ping1,LIU Pei-bin1,XIAO Hui-ling1,ZENG Li-ping2.Department of Anesthesiology1,Statistical Office2,Tungwah Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523110,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of sacral block on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children.MethodsA total of 60 children aged 2～5 years,ASAⅠorⅡ,undergoing elective laparoscopic high ligation of inguinal hernial sac from July 2015 to October 2015 were randomly divided into 2 groups:sacral block group (group D)and control group(group C),with n=30 in each group.Group D first applied sacral canal block with 0.2%ropivacaine 1.2 mL/kg,and the remaining operation was the same as that of group C.Laryngeal mask was inserted under induction of anesthesia.Anesthesia was maintained with sevoflurane-remifentanil.Laryngeal mask was removed after recovery from anesthesia,and the patients were then sent into the postanesthesia care unit(PACU).Emergence agitation was evaluated by the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale(PAED),and the PAED scores were recorded at 0 min, 5 min,15 min,30 min after entering PACU.The pain scores were recorded at 30 minutes,2 h,6 h,12 h,24 h after surgery,according to the Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale(CHEOPS).ResultsCompared with the PAED score at 0 minutes after entering PACU,it significantly decreased at 30 minutes after entering PACU in group C [(3.20±2.23)vs(9.43±2.24),P＜0.01],while the PAED scores in group D showed no significant difference at each time point(P＞0.05).Compared with group C,PAED scores of group D were decreased at 0 min[(3.20±1.30)vs(9.43± 2.24)],5 min[(3.50±1.14)vs(9.73±2.20)],15 min[(3.43±1.04)vs(9.13±2.36)]after entering PACU(P＜0.01).The patients'cases of the PAED score greater than 10 points were respectively 10 and 0 cases in group C and group D(P＜0.01).Compared with group C,CHEOPS scores of group D were decreased at 30 minutes,and 2 h,6 h,12 h after surgery(P＜0.01).ConclusionSacral block combined with sevoflurane general anesthesia has advantages of reducing emergence agitation and relieving postoperative pain in children undergoing laparoscopic hernia sac high ligation.

Anesthesia;Sacral block;Laryngeal mask;Agitation;Anesthesia recovery period;Child

R726.1

A

1003—6350（2016）10—1634—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.029

2015-11-08)

李雪萍。E-mail：285709495@qq.com