右美托咪定對剖宮產術后舒芬太尼靜脈自控鎮痛效果的影響

李淑，鄒振宇，宋仕欽

(攀枝花市第二人民醫院婦產科1、麻醉科2，四川 攀枝花 617023)

右美托咪定對剖宮產術后舒芬太尼靜脈自控鎮痛效果的影響

李淑1，鄒振宇2，宋仕欽2

(攀枝花市第二人民醫院婦產科1、麻醉科2，四川 攀枝花 617023)

目的 觀察剖宮產術后右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛的效果。方法2015年1～6月60例剖宮產手術產婦采用隨機數字表法分為S組和D組，每組30例。S組術畢應用舒芬太尼2.5μg/kg、托烷司瓊10 mg靜脈鎮痛；D組術畢應用右美托咪定4μg/kg、舒芬太尼2.5μg/kg、托烷司瓊10 mg靜脈鎮痛。采用視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮靜評分(RSS)，觀察兩組產婦術后鎮痛、鎮靜效果。記錄術后4 h、8 h、12 h、24 h新生兒神經適應能力(NACS)評分，并觀察術后產婦的血漿催乳素濃度、腸蠕動恢復時間和鎮痛期間可能出現的不良反應。結果在術后4 h、8 h、12 h、24 h，D組產婦鎮痛評分[(2.6±0.8)分、(3.4±0.8)分、(3.4±0.7)分、(3.1±0.6)分]和鎮靜評分[(2.4±0.7)分、(2.5±0.6)分、(2.5±0.5)分、(2.6±0.5)分]明顯優于S組鎮痛評分[(3.6±1.0)分、(4.4±1.0)分、(4.4±1.0)分、(3.9±0.7)]分和鎮靜評分[(1.6±0.6)分、(1.5±0.4)分、(1.5±0.5)分、(2.1±0.5)分]，兩組比較差異有統計學意義(Р＜0.05)。兩組新生兒術后4 h[(36.6±1.0)分vs(37.3±1.9)分]、8 h[(37.1±1.3)分vs(37.6±1.7)分]、12 h[(37.5±1.3)分vs(36.8±1.7)分]、24 h[(38.2±0.9)分vs(37.9±1.5)分]的NACS評分、血漿催乳素濃度[(353.7±82.7)μIU/mL vs(361.1±97.6)μIU/mL]、腸蠕動恢復時間[(17.5±7.6)h vs(15.7±8.1)h]的比較差異也無統計學意義(P＞0.05)。S組嘔吐發生率[26.7%(8/30)]高于D組[3.3%(1/30)]，但惡心[26.7%(8/30)vs 10.0%(3/30)]、頭暈[26.7%(8/30)vs 33.3%(10/30)]、寒顫[16.7%(5/30)vs 3.3%(1/30)]、口干[10.0%(3/30)vs 20.0%(6/30)]等不良反應比較差異無統計學意義(Р＞0.05)。兩組均無低血壓、心動過緩及呼吸抑制發生。結論右美托咪定復合舒芬太尼可有效用于剖宮產術后靜脈自控鎮痛，對新生兒及母乳喂養無不良影響，且右美托咪定能有效降低阿片類藥物的靜脈鎮痛副作用。

右美托咪定；舒芬太尼；鎮痛，靜脈；剖宮產術

阿片類藥物是術后鎮痛的常用藥物，其鎮痛效果確切，但在靜脈鎮痛時，若單用阿片類藥經常會因為劑量較大而導致副作用的出現概率增加，因此臨床上常常聯合作用機制不同的鎮痛藥或鎮痛方法(多模式鎮痛)，減少每種藥物的劑量，使副作用相應降低，以達到最大的疼痛緩解和最小的副作用。

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮痛、鎮靜、抗交感活性的作用，其與阿片類藥物有鎮痛協同作用。本研究主要觀察右美托咪定對剖宮產術后舒芬太尼靜脈鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2015年6月攀枝花市第二人民醫院擬行剖宮產術的產婦60例，年齡20～40歲，ASAⅠ～Ⅱ級。所有產婦無妊娠高血壓綜合征及胎兒宮內窘迫，無椎管內麻醉禁忌證，無濫用藥物史，無藥物成癮和過敏史。隨機分為S組：舒芬太尼2.5 μg/kg(批號：1150312，宜昌人福藥業有限責任公司)、托烷司瓊10 mg(批號：15012807，瑞陽制藥有限公司)，加生理鹽水至100 mL；D組：右美托咪定4 μg/kg (批號：15030932，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)、舒芬太尼2.5 μg/kg、托烷司瓊10 mg，加生理鹽水至100 mL。

1.2 麻醉及鎮痛方法 所有產婦術前常規禁食禁飲，入手術室后采用多功能監護儀監測ECG、SpO2、HR、BP。手術采用腰-硬聯合麻醉。使用一次性腰-硬聯合麻醉穿刺包(批號：20141103，江蘇瑞京科技發展有限公司)，于L2～3間隙硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿針，見腦脊液回流通暢后注入0.5%鹽酸布比卡因1.3 mL(含枸櫞酸芬太尼20 μg：批號1141204，宜昌人福藥業有限責任公司)，退出腰穿針經硬膜外腔置入硬膜外導管4 cm。若術中腰麻效果欠佳，經硬膜外注入0.75%鹽酸羅哌卡因5～10 mL。手術結束縫合皮下組織時給予鎮痛負荷劑量并接一次性持續自控鎮痛泵(型號：BCJB-B，上海博創醫療設備有限公司)。靜脈鎮痛負荷劑量2 mL，持續注入速度2 mL/h，自控給藥量0.5 mL/次，間隔15 min。

1.3 退出實驗標準 術中出血量＞400 mL者；因腰-硬聯合麻醉效果欠佳改全身麻醉或靜脈應用輔助鎮痛、鎮靜藥者；新生兒Apgar評分≤7分者。

1.4 觀察指標與評價方法 記錄產婦體重、年齡、術前血壓、心率、手術持續時間、術中失血量。記錄術后4 h、8 h、12 h、24 h以下各項觀察指標。(1)產婦疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS[1])：0分，無痛；10分，最劇烈疼痛。(2)產婦鎮靜評分(Ramsay sedation scale,RSS[2])：1分，完全清醒、焦慮；2分，完全清醒、安靜合作；3分，清醒但嗜睡；4分，睡眠狀態但對口頭指令反應良好；5分，睡眠狀態但對觸覺反應良好；6分，深度睡眠對刺激無反應。(3)新生兒神經適應能力評分(Neurologic and adaptive capacity score，NACS[3])：正常值為35～40分，由兒科醫師從5個方面評估(適應能力、被動能力、主動能力、原始反射、警覺哭叫及運動等)。另記錄：(1)術后產婦腸蠕動恢復時間(以肛門排氣時間為準)。(2)術后24 h血漿催乳素水平：試劑盒批號：174963-04，羅氏診斷有限公司，德國。(3)術后48 h內產婦的頭暈、惡心、嘔吐、瘙癢、寒顫、口干等不良反應。(4)術后鎮痛期間血壓、心率、呼吸頻率。若鎮痛期間出現低血壓[收縮壓＜90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]則停鎮痛泵，靜脈補液；若出現心動過緩(心率＜60次/min)則停鎮痛泵，阿托品0.5 mg肌肉注射；若出現呼吸抑制(持續SpO2＜90%)則停鎮痛泵，鼻導管吸氧。

1.5 統計學方法 應用SPSS21統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用檢驗，以Р＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦的一般資料與術中情況比較 兩組產婦的一般資料、手術持續時間及術中失血量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組產婦的鎮痛和鎮靜效果比較 術后4 h、8 h、12 h、24 h，D組產婦的鎮痛效果和鎮靜效果均明顯優于S組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產婦的一般資料與術中情況比較(±s)

表1 兩組產婦的一般資料與術中情況比較(±s)

組別例數年齡(歲)體質量(kg) MAP (mmHg) HR (次/min)手術持續時間(min)術中失血量(mL) S組D組t值P值30 30 29.0±3.6 27.8±2.9 1.452 0.152 77.7±5.3 75.9±4.2 1.049 0.298 88.1±5.7 89.8±4.8 -0.803 0.425 81.9±9.3 80.8±7.4 0.592 0.556 78.3±11.7 76.7±12.4 1.072 0.288 286.0±77.2 281.0±63.3 0.274 0.785

表2 兩組產婦術后VAS及RSS評分比較(±s)

表2 兩組產婦術后VAS及RSS評分比較(±s)

組別 例數VAS評分RSS評分S組D組t值P值30 30 4 h 3.6±1.0 2.6±0.8 4.389 0.000 8 h 4.4±1.0 3.4±0.8 4.583 0.000 12 h 4.4±1.0 3.4±0.7 4.702 0.000 24 h 3.9±0.7 3.1±0.6 5.280 0.000 4 h 1.6±0.6 2.4±0.7 -4.493 0.000 8 h 1.5±0.4 2.5±0.6 -7.282 0.000 12 h 1.5±0.5 2.5±0.5 -7.739 0.000 24 h 2.1±0.5 2.6±0.5 -3.749 0.000

2.3 兩組新生兒的NACS評分比較 兩組新生兒術后4 h、8 h、12 h、24 h的NACS評分均在35分以上，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒術后NACS評分比較(±s)

表3 兩組新生兒術后NACS評分比較(±s)

組別 例數4 h 8 h 12 h 24 h S組D組t值P值30 30 36.6±1.0 37.3±1.9 -1.953 0.056 37.1±1.3 37.6±1.7 -1.207 0.232 37.5±1.3 36.8±1.7 1.809 0.076 38.2±0.9 37.9±1.5 1.014 0.315

2.4 兩組產婦術后腸蠕動恢復時間、術后24 h血漿催乳素濃度比較 兩組產婦術后腸蠕動恢復時間及術后24 h血漿催乳素濃度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.5 兩組產婦術后鎮痛期間不良反應比較 兩組產婦在術后鎮痛期間均無瘙癢、低血壓、心動過緩及呼吸抑制發生，但D組產婦術后鎮痛期間其他不良反應發生率低于S組，差異有統計學意義(χ2=9.743，P＜0.05)，見表5。

表4 術后腸蠕動恢復時間、術后24 h血漿催乳素濃度比較(±s)

表4 術后腸蠕動恢復時間、術后24 h血漿催乳素濃度比較(±s)

組別S組D組t值P值例數30 30腸蠕動恢復時間(h) 17.5±7.6 15.7±8.1 0.865 0.391血漿催乳素(μIU/mL) 353.7±82.7 361.1±97.6 -0.430 0.669

表5 兩組產婦術后鎮痛期間不良反應比較[例(%)]

3 討 論

術后靜脈自控鎮痛是臨床常用的鎮痛方式，單獨使用阿片類藥物雖鎮痛效果較好，但若劑量較低達不到鎮痛效果，劑量過大則副作用增加，如呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐等，因此鎮痛藥物聯合應用的多模式鎮痛使鎮痛作用相加或協同，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應降低，從而達到最大的效應/副作用比。多模式鎮痛是術后鎮痛的首選方法。剖宮產術后芬太尼靜脈鎮痛效果確切，并不影響產婦催乳素的分泌，且新生兒神經學評分、睡眠時間及哺乳時間與未采用術后鎮痛的組相比并無明顯影響[4]。因此本研究采用右美托咪定復合舒芬太尼剖宮產術后靜脈多模式鎮痛來觀察其鎮痛效果及對新生兒哺乳的影響。

可樂定和右美托咪定是臨床上使用最多的α2腎上腺素能受體激動劑，與阿片類藥物有鎮痛協同作用，尤其是后者，很少引起體位性低血壓，是術后鎮痛鎮靜的重要輔助藥物。右美托咪定鎮靜催眠作用的關鍵部位在藍斑核，而其鎮痛作用與其激動脊髓后角α2受體，抑制感覺神經遞質(如P物質)的釋放有關。α2受體激動劑是通過內源性的促睡眠通路發揮其催眠作用，因此其鎮靜催眠能模擬人類正常生理睡眠，提供一種獨特的可喚醒鎮靜狀態[5]。

文獻報道右美托咪定靜脈輸注，能夠顯著減少阿片類藥物的用量[6]，且可有效減輕患者術后躁動及疼痛程度[7]。國外將嗎啡與右美托咪定復合用于術后靜脈鎮痛，發現右美托咪定能顯著減少嗎啡用量，且鎮痛效果較好[8]。國內把右美托咪定復合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮痛發現右美托咪定能顯著減少舒芬太尼用量并增加產婦舒適度，但該研究無測定右美托咪定對產婦血漿催乳素水平及哺乳后新生兒神經學行為(NACS評分)的影響[9]。本研究發現，右美托咪定復合舒芬太尼靜脈鎮痛較單獨使用舒芬太尼，鎮痛效果及鎮靜評分更好，D組大部分產婦在鎮痛期間處于完全清醒、安靜、合作的狀態，有較少產婦處于輕度睡眠狀態，但均易喚醒。而S組的部分產婦處于輕度煩躁狀態，推測可能由于疼痛及鎮靜不足導致。研究中無產婦出現過度鎮靜(深度睡眠對任何刺激無反應)。兩組新生兒在各時點NACS評分均在35分以上，且兩組間比較無顯著差異，提示右美托咪定4 μg/kg復合舒芬太尼2.5 μg/kg術后靜脈鎮痛對新生兒沒有明顯影響。

妊娠期，隨著催乳素、雌激素和孕激素分泌增多，使乳腺組織進一步發育，分娩后血中雌激素、孕激素水平降低，催乳素開始激發并維持分泌乳汁。剖宮產術后良好的鎮痛可增加催乳素的分泌，促進哺乳[4]。本實驗測定了術后24 h血漿中催乳素的濃度，發現兩組血漿催乳素濃度差異無統計學意義，提示本研究所使用的右美托咪定劑量及輸注速率對剖宮產產婦術后哺乳沒有影響。

α2受體激動劑的不良反應主要是減慢心率、降低全身血管阻力，導致心動過緩和低血壓，但右美托咪定對α2受體的高選擇性，可降低其心血管副作用，從而最大限度地增強其催眠-鎮痛作用。Lin等[8]研究表明右美托咪定復合嗎啡用于患者術后自控鎮痛，鎮痛效果確切，能夠明顯減少嗎啡用量，研究中未出現低血壓、心動過緩、過度鎮靜及呼吸抑制，且右美托咪定明顯降低嗎啡嘔吐發生率。另有文獻報道右美托咪定復合瑞芬太尼在區域麻醉靜脈輸注時比丙泊酚聯合瑞芬太尼時安全性高，呼吸抑制程度較輕，且惡心、嘔吐發生率較低[10]。本研究亦發現，右美托咪定復合舒芬太尼可增強鎮痛效果，且兩組均無呼吸抑制、低血壓及心動過緩等不良反應發生，可能是右美托咪定單位時間內的輸注劑量較小的緣故。D組嘔吐發生率明顯低于S組，提示右美托咪定對阿片類藥物導致的惡心、嘔吐有一定預防作用。寒顫和口干發生率兩組比較差異無統計學意義，但D組寒顫發生率較S組低，口干發生率較S組高，而唾液分泌減少導致口干是右美托咪定的常見不良反應。

綜上所述，右美托咪定在增強舒芬太尼靜脈鎮痛效果的同時能有效降低阿片類藥物的不良反應發生率，且對術后產婦哺乳無明顯影響。

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Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for intravenous patient-controlled analgesia after caesarean section.

LI Shu1,ZOU Zhen-yu2,SONG Shi-qin2.Department of Obstetrics and Gynecology1,Department of Anesthesiology2,the Second People's Hospital of Panzhihua City,Panzhihua 617023,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for intravenous patient-controlled analgesia after caesarean section.MethodsFrom January 2015 to June 2015,sixty parturients scheduled for elective caesarean delivery were randomly assigned into group S and group D according to the random number table method(sealed concealed envelope)(n=30 each).The analgesic solution for group S was sufentanil(2.5μg/kg) plus tropisetron(10 mg),and that for group D was dexmedetomidine(4μg/kg),sufentanil(2.5μg/kg)plus tropisetron (10 mg).The analgesia and sedation efficacy was evaluated by visual analogue scale(VAS)and Ramsay sedation score (RSS).Neonatal neurological and adaptive capacity scores(NACS)were recorded at the 4 h,8 h,12 h,24 h after operation, and the prolactin concentrations,recovery of bowel movement,and adverse effects during analgesia period were observed.ResultsThe VAS[(2.6±0.8),(3.4±0.8),(3.4±0.7),(3.1±0.6)]and the Ramsay sedation score[(2.4±0.7),(2.5±0.6), (2.5±0.5),(2.6±0.5)]of group D at 4 h,8 h,12 h,24 h after operation were better than those of group S[(3.6±1.0), (4.4±1.0),(4.4±1.0),(3.9±0.7),(1.6±0.6),(1.5±0.4),(1.5±0.5),(2.1±0.5),respectively](Р＜0.05).There were no significant differences between two groups in the recovery of bowel movement[(17.5±7.6)h vs(15.7±8.1)h],plasma prolactin level[(353.7±82.7)μIU/mL vs(361.1±97.6)μIU/mL]and neonatal NACS[4 h:(36.6±1.0)vs(37.3±1.9),8 h:(37.1± 1.3)vs(37.6±1.7),12 h:(37.5±1.3)vs(36.8±1.7),24 h:(38.2±0.9)vs(37.9±1.5)].The incidence of vomiting in group S [26.7%(8/30)]was significantly higher than that in group D[3.3%(1/30)](Р＜0.05),but there were no significant differences between two groups in nausea[26.7%(8/30)vs 10.0%(3/30)],dizziness[26.7%(8/30)vs 33.3%(10/30)],pruritus[16.7%(5/30)vs 3.3%(1/30)],dry mouth[10.0%(3/30)vs 20.0%(6/30)],shivering and respiration frequency(Р＞0.05).There was no bradycardia,hypotension and respiratory depression in two groups.ConclusionThe combination of sufentanil and dexmedetomidine for intravenous patient-controlled analgesia after caesarean section can provide an effective analgesia without adverse effects on breast-feeding and NACS,and dexmedetomidine can effectively decrease the adverse effects of opioids drugs for intravenous analgesia.

Dexmedetomidine;Sufentanil;Analgesia,Intravenous;Caesarean section

R719.8

A

1003—6350（2016）10—1631—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.028

2015-10-26)

四川省攀枝花市應用技術研究與開發項目[編號：2012CY-S-22(10)]

鄒振宇。E-mail：zzylsu@sina.com