腦干反射對重型顱腦損傷長期意識障礙的清醒預測及預后評估

李仕卓，鄭仲賢，詹傳偉，趙永耀

(恩平市人民醫院腦外科，廣東 恩平 529400)

腦干反射對重型顱腦損傷長期意識障礙的清醒預測及預后評估

李仕卓，鄭仲賢，詹傳偉，趙永耀

(恩平市人民醫院腦外科，廣東 恩平 529400)

目的探討腦干發射(BSR)對重型顱腦損傷長期意識障礙患者的清醒及預后評估中的作用。方法選擇2013年8月至2015年8月期間120例重型顱腦損傷患者為研究對象。統計BSR分級、GCS分級與重型顱腦損傷患者清醒率的關系及相關性、重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分的關系、BSR分級與預后的關系及相關性。結果BSR不同分級間患者清醒率差異有統計學意義(P＜0.01)；GCS分級中無Ⅰ級患者，GCS不同分級間患者清醒率差異有統計學意義(P＜0.01)；BSR分級與重型顱腦損傷清醒率呈明顯負相關(r=-0.672，P= 0.005)，GCS分級與重型顱腦損傷清醒率無明顯相關性(r=-0.135，P=0.298)；BSR分級預測重型顱腦損傷清醒的敏感性和特異性分別為80.6%和87.5%，準確率達83.3%。由于GCS分級無Ⅰ級，其與重型顱腦損傷患者清醒情況無相關性，因此無法用于重型顱腦損傷患者清醒的預測；重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分之間差異有統計學意義(P＜0.01)；重型顱腦損傷患者BSR不同分級之間患者預后差異有統計學意義(P＜0.01)；重型顱腦損傷患者BSR分級Ⅰ～Ⅱ級患者預后明顯好于BSR分級Ⅲ～Ⅳ級；BSR分級與重型顱腦損傷預后呈明顯負相關(r=-0.636，P= 0.000)。結論BSR分級可用于重型顱腦損傷長期意識障礙患者清醒狀況和預后的預測；BSR分級與重型顱腦損傷患者清醒及預后關系密切，BSR分級越高，重型顱腦損傷患者清醒的概率越低，預后越差。

顱腦損傷；意識障礙；腦干發射；清醒；預后；預測

隨著重癥急救監護技術的發展，重型顱腦損傷患者的病死率較前明顯降低，但其致殘率依然居高不下，且重型顱腦外傷預后較差[1]。研究顯示，每年因墜落、車禍、襲擊等原因造成的顱腦損傷高達700萬例，其中長期昏迷甚至持續植物狀態生存的患者給家庭和整個社會都帶來承重負擔[2-5]。重型顱腦損傷后患者意識的恢復是臨床十分關心的問題，長期意識障礙患者清醒與否及預后好壞是目前神經外科研究熱點之一[6-8]。

本研究旨在探討重型顱腦損傷長期意識障礙患者腦干反射(Brainstem reflex,BSR)的表現與患者清醒和預后的關系及臨床意義，對BSR對重度腦挫傷患者清醒和預后的判定進行評價，進而為預測重型顱腦損傷患者清醒與否及預后提供科學化、實用化的檢測方法，切實為重型顱腦損傷患者的防治提供科學理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2015年8月期間被我院神經外科收治的120例重型顱腦損傷患者為研究對象。患者均符合重型顱腦損傷標準，并伴有長期意識障礙[1]。患者年齡18～70歲，中位年齡為37歲，其中男性68例，女性52例。120例重型顱腦損傷中，車禍傷88例，高處墜落傷10例，跌倒摔傷12例，外物擊傷10例。以受傷后6個月內是否清醒為判斷標準，并將患者分為清醒組(72例)與未清醒組(48例)，所有入選患者采用BSR對患者進行評價。本研究遵守《赫爾辛基宣言》[1]，并通過本院醫學倫理委員會批準。本研究均獲患者及家屬知情并簽署書面知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[1]符合相關疾病的診斷標準；年齡18～70歲；重度腦挫傷后意識障礙超過2周者；GCS≤8分；無耳科病史；無原發性腦卒中病史；無嚴重肝腎疾病；無其他嚴重腦部器質性病變；患者知情同意。

1.2.2 排除標準[1]有嚴重精神疾病者；有腦外傷史者；心肺復蘇史者；未完成隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 BSR 采用BSR對受試者進行評價：BSR包括病理反射和生理反射，病理反射包括掌頜反射和角膜下頜反射；生理反射包括睫狀脊髓反射、額眼輪匝肌反射、瞳孔對光反射、嚼肌反射、角膜反射、水平性眼前庭反射、眼心反射。病理反射出現或者生理反射消失可以判定為異常。患者受傷后每個月進行一次BSR檢查。

1.3.2 BSR分級標準 Ⅰ級：未出現Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級情況者；Ⅱ級：單側瞳孔對光反射消失、單側睫狀脊髓反射消失、單側垂直性眼前庭反射消失；Ⅲ級：雙側睫狀脊髓反射消失、雙側垂直性眼前庭反射消失；Ⅳ級：雙側瞳孔對光反射消失、眼心反射消失。

1.4 清醒和預后評判標準 (1)清醒評判標準：①無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否"；②能執行簡單指令；③在特定條件下發生的動作或情感反應并非由反射活動引起；④語言表達可被理解；符合以上一種或幾種條件，并且可重復或持續出現。(2)預后評價：格拉斯哥預后評分(GOS)1～3分表示機體預后不良，4～5分表示機體預后良好。

1.5 統計指標 統計BSR分級、GCS分級與重型顱腦損傷患者清醒率的關系及相關性，重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分的關系，BSR分級與預后的關系及相關性。

1.6 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 BSR分級與清醒的關系 BSR不同分級間患者的清醒率比較差異均有顯著統計學意義(H= 72.000，P=0.000)，見表1。

表1 BSR分級與清醒的關系[例(%)]

2.2 GCS分級與清醒的關系 GCS分級中無Ⅰ級患者，GCS不同分級間患者的清醒率比較差異均有顯著統計學意義(H=36.000，P=0.000)，見表2。

表2 GCS分級與清醒的關系[例(%)]

2.3 BSR分級、GCS分級與重型顱腦損傷患者清醒率的相關性 應用Spearman檢驗對BSR分級、GCS分級與重型顱腦損傷患者清醒率的相關性進行分析，結果顯示，BSR分級與重型顱腦損傷清醒率呈明顯負相關(r=-0.672，P=0.005)，GCS分級與重型顱腦損傷清醒率無明顯相關性(r=-0.135，P=0.298)。

2.4 BSR分級和GCS分級預測重型顱腦損傷患者清醒的敏感性和特異性 將BSR分級Ⅰ、Ⅱ分級作為清醒容易的指標，將Ⅲ級、Ⅳ級作為清醒困難的指標，BSR分級預測重型顱腦損傷清醒的敏感性和特異性分別為80.6%、87.5%，其預測準確率達83.3%。由于GCS分級無Ⅰ級，其與重型顱腦損傷患者清醒情況無相關性，因此無法用于重型顱腦損傷患者清醒的預測。

2.5 重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分的關系 采用Kruskal-Wallis H檢驗對重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分進行統計學分析，重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分比較差異有顯著統計學意義(H=21.141，P=0.000)，見表3。

表3 重型顱腦損傷患者BSR分級與GOS評分的關系(例)

2.6 重型顱腦損傷患者BSR分級與預后的關系 對重型顱腦損傷患者BSR分級與預后的關系進行統計學分析，結果顯示，重型顱腦損傷患者BSR不同分級之間患者預后差異有統計學意義(H=20.578，P=0.000)。重型顱腦損傷患者BSR分級Ⅰ～Ⅱ級患者預后明顯優于BSR分級Ⅲ～Ⅳ級，見表4。

表4 重型顱腦損傷患者BSR分級與預后的關系[例(%)]

2.7 BSR分級與重型顱腦損傷預后的相關性 使用Spearman檢驗對BSR分級與重型顱腦損傷患者預后的相關性進行分析，結果顯示，BSR分級與重型顱腦損傷預后呈明顯負相關(r=-0.636，P=0.000)。

3 討 論

BSR可直觀、敏感地反映腦干的損傷，能客觀敏銳地反映腦干不同水平的功能狀態[9-12]。本研究采用BSR分級對重度顱腦損傷且伴長期意識障礙者清醒狀況和預后進行評估，旨在為預測重型顱腦損傷清醒情況和預后提供符合臨床實際、可操作性強的方法。

Ying等[1]采用BSR分級標準對顱腦損傷嚴重者清醒狀況進行預測，其研究結果顯示，BSR分級預測清醒的效果較佳。本研究中采用BSR分級對重型顱腦損傷且伴有長期意識障礙的患者清醒狀況進行預測，研究顯示，BSR分級對重型顱腦損傷清醒情況的預測效果優于GCS分級。相關性分析結果亦顯示，BSR分級與重型顱腦損傷清醒率顯著負相關，即BSR級別越低，重型顱腦損傷清醒的概率越高，反之，則重型顱腦損傷機體清醒的概率越低；本研究亦顯示，GCS分級與重型顱腦損傷清醒率無明顯相關性。與Ying等[1]的研究基本相符。提示BSR分級可用于重型顱腦損傷且伴有意識障礙患者清醒的預測。Zhang等[5]在研究中發現，BSR分級用于顱腦損傷清醒的預測，具有較高的敏感性和特異性。本研究顯示，BSR分級預測重型顱腦損傷機體清醒的敏感性、特異性均在80%以上，且準確率達83.3%；而GCS分級無法用于重型顱腦損傷患者清醒的預測。亦進一步證實了BSR分級用于重型顱腦損傷患者清醒的預測綜合效能更高。

Kim等[6]的臨床研究中采用BSR分級對顱腦損傷嚴重者預后進行預測，其研究顯示，BSR分級預測顱腦損傷者預后的效能較高。本研究中采用BSR分級對重型顱腦損傷患者預后進行預測，本研究顯示，重型顱腦損傷患者BSR不同分級之間預后不良率存在明顯差異，BSR分級對重型顱腦損傷預后的預測效果較佳。相關性分析結果亦顯示，BSR分級與重型顱腦損傷預后呈顯著負相關，即BSR級別越低，重型顱腦損傷患者預后越佳，反之，重型顱腦損傷者預后越差。與Kim等[6]的研究基本相符。表明BSR分級可用于重型顱腦損傷且伴有嚴重意識障礙患者預后的預測。

本研究中BSR分級預測重型顱腦損傷清醒情況和預后時亦存在一定的假陰性病例，推測可能原因為：部分患者幕上損傷致昏迷，其腦干功能尚保存，但由于病情較重，最終因幕上損傷而導致昏迷或預后差。因此建議能夠與其他神經電生理檢測手段或影像學方法結合，以提高診斷的準確性。

綜上所述，BSR分級可用于重型顱腦損傷長期意識障礙患者清醒狀況和預后的預測。BSR分級與重型顱腦損傷患者清醒及預后關系密切，BSR分級越高，重型顱腦損傷患者清醒的概率越低，預后越差。

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Clinical effect of brainstem reflex on prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury.

LI Shi-zhuo,ZHENG Zhong-xian,ZHAN Chuan-wei,ZHAO Yong-yao.Department of Cerebral Surgery,the People's Hospital of Enping City,Enping 529400, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of brainstem reflex(BSR)on prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury(TBI).MethodsDuring the period of August 2013 to August 2015,120 patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury were selected as the research objects.The relationship of statistical BSR grade,Glasgow Coma Scale(GCS)grade with the awake rate of patients with severe TBI and the relationship of BSR classification in patients with severe TBI with Glasgow Outcome Scale(GOS)score and prognosis were analyzed.ResultsThere were significant differences between various BSR grades patients in the awake rate(P＜0.01);Patients with GCS grading have no BSRⅠ grade,and there were significantly differences between different GCS grade patients in awake rate(P＜0.01). BSR grade had a negative correlation with awake rate of patients with severe TBI(r=-0.672,P=0.005),while GCS grade had no significant correlation with awake rate of patients with severe TBI(r=-0.135,P=0.298).The sensitivity and specificity of BSR classification on prediction of outcome of awakening were respectively 80.6%and 87.5%,and the accuracy rate was up to 83.3%.Because patients with GCS grading have no BSR I grade,which had no correlation with the awakening in patients with severe TBI,it cannot be used for prediction of the outcome of awakening.There was a significant difference between BSR grade and GOS score in patients with severe TBI(P＜0.01).There was a significant difference between BSR grades and prognosis in patients with severe TBI(P＜0.01).The prognosis of BSR classⅠ～Ⅱpatients with severe TBI was better than that of BSR classⅢ～Ⅳ,and BSR grading had a negative correlation with the prognosis of severe TBI(r=-0.636,P=0.000).ConclusionBSR classification can be employed to the prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury.BSR classification has a close relationship with awakening and prognoses in patients with severe TBI.The higher the BSR grade,the lower the awakening probability of severe TBI patients,and the worse the prognosis.

Brain injury;Unconsciousness;Brainstem reflex;Awake;Prognosis;Prediction

R651.1+5

A

1003—6350（2016）10—1611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.021

2015-10-22)

李仕卓。E-mail：jmsrmyyl@sina.com