被動抬腿試驗和容量負荷試驗評估ICU感染性休克患者容量反應性的意義

陳志樂，王小智，梁萍，康福新，于航，韓魁，劉潤，許慧慧

(海南省農墾總醫院重癥醫學科，海南 海口 570311)

被動抬腿試驗和容量負荷試驗評估ICU感染性休克患者容量反應性的意義

陳志樂，王小智，梁萍，康福新，于航，韓魁，劉潤，許慧慧

(海南省農墾總醫院重癥醫學科，海南 海口 570311)

目的 探討被動抬腿試驗(PLR)和容量負荷試驗(VE)評估ICU感染性休克患者容量反應性的意義。方法選取2010年5月至2015年5月我院ICU收治的感染性休克患者100例作為研究對象。所有患者依次行PLR和VE。記錄基線、PLR和VE后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、每搏量(SV)、胸腔內血容量(ITBV)和全心舒張末期容量(GEDV)等數據。對比分析有容量反應性患者和無容量反應性患者血流動力學變化。采用ROC曲線分析PLR和VE預測感染性休克患者容量性反應的價值。結果100例參與試驗的患者中有容量反應性48例，無容量反應性52例。有容量反應性組患者在PLR和VE后，CVP和SV均較基線明顯升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；組內比較，兩組患者HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV在PLR和VE后的變化比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。Pearson相關分析顯示，PLR后△SV與VE后△SV存在顯著正相關性(r=0.460，P=0.001)；PLR后△SV曲線面積為0.880(95%CI：0.786～0.973)，VE后△SV曲線面積為0.859(95%CI：0.760～0.958)，二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)；在PLR期間，當△SV為14.5%時診斷容量反應性的靈敏度為77.3%，特異度為85.7%；在VE期間，當△SV為13.1%時診斷容量反應性的靈敏度為72.7%，特異度為75.0%。結論PLR和VE對感染性休克患者容量反應性的評估價值高于CVP、ITBV、GEDV等指標，結合△SV則擁有較高的靈敏度和特異性。

被動抬腿試驗；容量負荷試驗；容量反應性；感染性休克

感染性休克是ICU患者死亡的主要原因之一，液體復蘇是治療感染性休克的主要方法，可增加心臟前負荷，保證心排量，改善組織灌注和糾正細胞缺氧狀態[1]。然而充分的液體復蘇同時避免肺水腫是治療感染性休克的難點，不恰當的液體治療反而會增加患者的死亡率，因此液體復蘇前對患者容量反應性的評估至關重要。常用的容量反應性評估指標有中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PAWP)、胸腔內血容量(ITBV)、全心舒張末期容量(GEDV)，但是有學者對這些指標的準確性提出了質疑[2-4]。研究顯示被動抬腿試驗(PLR)和容量負荷試驗(VE)能夠預測容量反應性，對指導容量治療有重要的應用價值[5-7]。本研究通過分析試驗前和試驗后患者血流動力學和每搏量(SV)的變化來探討PLR和VE在評估ICU感染性休克患者容量反應性的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2015年5月我院ICU收治的感染性休克患者100例作為研究對象。感染性休克的診斷標準參照2001年美國胸病醫師學會和美國危重病學會的華盛頓會議提出的標準。排除先心病患者，左室射血分數＜40%的心功能不全患者(心力衰竭，急性冠狀動脈綜合征，心源性休克和容量過負荷)，存在股動脈、肱動脈穿刺禁忌證患者和雙下肢不能抬高的患者，存在腹內高壓的患者，疾病終末期預計24 h內死亡的患者。入選患者男性54例，女性46例，平均(56.3±9.7)歲。

1.2 研究方法 所有患者依次行PLR和VE。①患者仰臥位，記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、CVP、SV、ITBV和GEDV等基線數據；②將床頭抬高至45°使患者半臥位維持2 min；③然后將患者改為平臥并將雙下肢抬高至45°維持3 min后記錄心率HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV等PLR后數據；④將患者恢復至半臥位進行液體復蘇，在15 min內快速輸注500 mL生理鹽水后記錄HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV等VE后數據。在整個試驗過程中呼吸機支持參數和血管活性藥物的計量維持恒定。以VE后 SV的變異(△SV)≥15%定義為容量反應性[8]。將有容量反應的患者納入反應組，將無容量反應的患者納入無反應組。

1.3 檢測方法 采用飛利浦CX50便攜式彩超無創檢測SV、CO等血流動力學指標，經頸內或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，于呼氣末測量CVP。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS17.0進行統計分析，計量資料組內比較采用方差分析，多組之間兩兩比較采用LSD檢驗；相關性分析采用Pearson相關性分析；PLR和VE預測感染性休克患者容量性反應的價值采用ROC曲線分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者在PLR和VE前、后血流動力學的變化分析 50例參與試驗的患者中有容量反應性24例，無容量反應性26例。兩組患者HR和MAP在研究期間均無顯著性變化(P＞0.05)。容量反應性組患者在PLR后和VE后，CVP和SV均較基線明顯升高(P＜0.05)；無容量反應性組患者PLR后和VE后，SV較基線明顯升高(P＜0.05)，但是CVP在VE后升高明顯(P＜0.05)，在PLR升高差異無統計學意義(P＞0.05)。組內比較，兩組患者HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV在PLR后和VE后的變化差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者在PLR和VE前、后血流動力學的變化分析(±s)

表1 患者在PLR和VE前、后血流動力學的變化分析(±s)

注：與基線比較，aP＜0.05；組內比較，PLR后與VE后HR、MAP、CVP、SV、ITBV和GEDV比較，P均＞0.05。

組別反應組無反應組時間基線PLR后VE后F值P值基線PLR后VE后F值P值HR(次/min) 109.6±8.0 106.5±8.7 102.9±8.2 1.213 0.207 108.9±7.9 103.5±8.7 101.4±8.6 1.110 0.303 MAP(mmHg) 65.5±12.7 69.6±11.2 69.8±12.3 0.543 0.601 62.7±10.8 64.6±11.4 65.3±12.0 0.629 0.496 CVP(mmHg) 4.5±2.3 6.0±1.9a 7.2±2.2a 8.114 0.000 7.7±2.0 8.6±2.7 9.5±2.6a1.326 0.084 SV(mL/搏) 46.4±6.4 61.7±8.5a62.6±8.0a5.603 0.007 48.6±7.5 58.9±7.5a60.7±7.6a3.695 0.022 ITBV(mL/m2) 564.4±60.5 602.8±57.9 608.4±56.0 1.425 0.066 551.8±59.7 598.6±62.3 600.5±60.5 0.998 0.381 GEDV(mL/m2) 431.3±88.9 481.6±82.6 488.2±81.5 1.396 0.078 440.2±82.7 479.8±79.9 480.4±84.2 1.032 0.355

2.2 兩組患者PLR后和VE后△SV的相關性分析 兩組患者PLR后和VE后的SV均較基線值顯著增加，且反應組患者△SV顯著高于對照組患者，將PLR后△SV與VE后△SV做Pearson相關分析顯示二者存在顯著的正相關性(r=0.460，P=0.001)，如圖1所示。

2.3 PLR和VE誘導的△SV預測容量性反應的ROC曲線分析 PLR后△SV曲線面積為0.880(95% CI：0.786～0.973)，VE后△SV曲線面積為0.859(95% CI：0.760～0.958)，二者差異無統計學意義(P＞0.05)。見圖2、表2。在PLR期間，當△SV為14.5%時診斷容量反應性的靈敏度為77.3%，特異度為85.7%；在VE期間，當△SV為13.1%時診斷容量反應性的靈敏度為72.7%，特異度為75.0%。

圖1 PLR后和VE后△SV的相關性分析

圖2 PLR和VE誘導的△SV預測容量性反應的ROC曲線

表2 ROC曲線下面積

3 討 論

嚴重的感染性休克常是ICU患者死亡的重要原因。感染灶中的感染源進入血液循環，激活細胞和體液系統，產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各組織器官，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧，代謝紊亂，甚至造成多器官功能衰竭[9]。血液動力學的改變是感染性休克患者臨床表現的一大特征。在治療感染性休克時除了積極控制感染外，針對休克的病生理給予補充血容量，糾正細胞缺氧狀態，維護重要臟器的功能至關重要。液體復蘇是治療感染性休克的重要手段，而液體復蘇的前提是患者的容量反應性良好。若無容量反應性，補液不僅不能提高患者的心輸出量，反而會增加患者心室舒張末壓力，增加肺水腫和組織水腫的風險[10]。

隨著容量反應性研究的深入，CVP、PAWP、ITBV和GEDV等已經被證實在評估容量反應性方面存在一定不足，例如ITBV和GEDV是容量直接性指標，即使知道容量，但是個體存在心功能差異，根據Frank-Starling定律，此時并不能預測是否需要補液。PLR被認為是預測容量反應性的新方法，將雙下肢抬高45°可增加回心血量，相當于一種內源性的補液試驗，半臥位的PLR則相當于輸入了250～450 mL生理鹽水。林冰等[11]研究結果顯示PLR評估患者的容量反應性價值高于CVP、ITBV、GEDV等指標，其結合SV指標預測容量反應性的ROC曲線下面積為0.881，確定最佳的臨界值為11.2%，預測容量反應性的靈敏度和特異度分別為80.0%和85.7%。劉云等[12]使用PICCO對感染性休克患者在PLR期間的△SV進行分析，認為△SV≥12.5%為臨界點，預測容量反應性的ROC曲線下面積為0.846，靈敏度和特異度分別為80.0%和93.5%。

本組研究中，PLR和VE后患者的CVP和SV較基線數據均明顯升高，有容量反應性的患者PLR和VE后SV的升高更為明顯，與Boulain等[5]提出的PLR導致的SV增加只出現在隨后的擴容有反應的患者略有不同。本研究將PLR后SV的變異程度和VE后SV的變異程度做了相關性分析，結果發現二者之間存在顯著的正相關，可見PLR與外源性的補液作用相當。ROC曲線顯示，PLR后△SV的曲線下面積為0.880，當取14.5%為最佳臨界值時，評估容量反應性的靈敏度和特異度分別為77.3%和85.7%；VE后△SV的曲線下面積為0.859，當取13.1%為最佳臨界值時，評估容量反應性的靈敏度和特異度分別為72.7%和75.0%，PLR評估容量性反應的靈敏度和特異度略高于VE，但是二者之間的差異無統計學意義。而此結果與其他研究學者的結果相比，靈敏度和特異度略低。筆者認為，存在此種差異可能是因為納入人群的心功能存在差異，而且試驗操作者的操作水平也會對試驗造成一定的誤差。

綜上所述，PLR和VE對感染性休克患者容量反應性的評估價值高于CVP、ITBV、GEDV等指標，結合△SV則擁有較高的靈敏度和特異性。PLR作為一種新的評估容量反應性的方法，簡單無創，安全方便，費用低，具有良好的應用價值，可在臨床廣泛推廣使用，尤其是在基礎醫院和無條件開展PICCO的醫院。

[1]王振賢,胡少敏,陳鈺,等.ScvO2和乳酸清除率指導嚴重感染患者早期液體復蘇的效果比較[J].海南醫學,2015,26(15):2215-2217.

[2]Yamagishi A,Kuisawa T,Kurosawa A,et al.Utility of SVV(stroke volume variation)during abdominal aortic surgery[J].Masui,2010, 59(2):197-201.

[3]Cecconi M,Monti G,Hamilton MA,et al.Efficacy of functional hemodynamic parameters in prediction fluid responsiveness with pulse power analysis in surgical patients[J].Minerva Anestesiol,2012,78 (5):527-533.

[4]王小亭,劉大為,柴文昭,等.中心靜脈壓評估感染性休克患者容量反應性的應用[J].中華內科雜志,2008,47(11):926-930.

[5] Boulain T,Achard JM,Teboul JL,et al.Changes in BP induced by passive leg raising predict response to fluid loading in critically ill patients[J].Chest,2002,121(4):1245-4252.

[6]Monnet X,Rienzo M,Osman D,et al.Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill[J].Crit Care Med,2006,34(5): 1402-1407.

[7]郭志利,王勇強.被動抬腿試驗評估感染性休克患者容量反應性的臨床研究[J].醫學理論與實踐,2015,28(8):983-985.

[8]Evans D,Ferraioli G,Snellings J,et al.Volume responsiveness in critically ill patients:use of sonography to guide management[J].Ultrasound Med,2014,33(1):3-7.

[9]王波,韓雪.小劑量糖皮質激素對感染性休克患者血清IL-10、TNF-α的影響[J].海南醫學,2015,26(18):2742-2743.

[10]Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,et al.Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J].N Engl J Med, 2006,354(24):2564-2575.

[11]林冰,蔣麗芳,孟繁甦,等.每搏變異結合被動抬腿試驗在自主呼吸感染性休克容量反應評估中的價值研究[J].實用醫學雜志,2014, 30(13):2084-2085.

[12]劉云,盧院華,謝劍峰,等.被動抬腿試驗評價感染性休克患者容量性反應的價值[J].中華外科雜志,2011,49(1):44-48.

Significance of passive leg raising test and volume capacity test in the assessment of volume response of patients with septic shock in ICU.

CHEN Zhi-le,WANG Xiao-zhi,LIANG Ping,KANG Fu-xin,YU Hang,HAN Kui,LIU Run,XU Hui-hui.Intensive Care Unit,Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the significance of passive leg raising(PLR)test and volume load(VE) test in the assessment of volume response of septic shock patients in ICU.MethodsA total of 100 patients with septic shock were selected as the research subjects in our hospital from May 2010 to May 2015.All patients were given PLR and VE.The baseline data,heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),stroke volume (SV),intrathoracic thoracic blood volume(ITBV)and global end diastolic volume(GEDV)after PLR and VE were recorded.Comparative analysis of hemodynamic changes was performed in patients with or without volume response.Receiver operating characteristic(ROC)curve was used to predict the value of VE and PLR in the assessment of volume response in patients with septic shock.ResultsAmong 100 patients,there were 48 patients with volume response(volume response group)and 52 patients without volume response(no volume response group).In volume response group, the CVP and SV were significantly higher than baseline after PLR and VE(P＜0.05).There were no significant differences of each index(HR,MAP,CVP,SV,ITBV,GEDV)between the two groups after PLR and VE(P＞0.05).Pearson correlation analysis showed that△SV and△SV after PLR and VE had a significant positive correlation(r=0.460,P=0.001). The area under ROC curve(ROC-AUC)of△SV after PLR was 0.880(95%CI:0.786～0.973)and the ROC-AUC of△SV after VE was 0.859(95%CI:0.760～0.958),with no statistically significant difference(P＞0.05).During the PLR period,when SV was 14.5%,the sensitivity and specificity were 77.3%and 85.7%in the diagnosis of volume response. During the VE period,when SV was 13.1%,the sensitivity and specificity were 72.7%and 75.0%in the diagnosis of volume response.ConclusionPLR and VE have higher value than CVP,ITBV,GEDV in assessing volume response of patients with septic shock,and the combination with the△SV results in higher sensitivity and specificity.

Passive leg raising test;Volume capacity test;Volume response;Septic shock

R631+.4

A

1003—6350（2016）10—1590—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.014

2015-12-11)

王小智。E-mail：1624913822@qq.com