動靜脈血氣分析在重癥胰腺炎患者早期預后判斷中的臨床價值

李曉，高偉芳，桑榮霞，張紀元，胡靜，劉潤，韓占波

(石家莊市第一醫院消化二科，河北 石家莊 050011)

動靜脈血氣分析在重癥胰腺炎患者早期預后判斷中的臨床價值

李曉，高偉芳，桑榮霞，張紀元，胡靜，劉潤，韓占波

(石家莊市第一醫院消化二科，河北 石家莊 050011)

目的 研究動靜脈血氣分析在重癥胰腺炎(SAP)患者早期預后判斷中的臨床價值。方法選取2012年9月至2014年9月收入我院ICU的SAP患者64例，以患者ICU住院10 d為終點事件，根據預后情況將所有患者分為存活組(好轉或病情未惡化)及死亡組(患者死亡)，其中，存活組36例，死亡組28例。所有患者進行常規ICU治療，發病48 h內進行血氣分析和電解質檢查，并與APACHEⅡ評分結果比較。結果發病48 h內血氣測定結果表明，存活組和死亡組的動脈血pH-靜脈血pH(A-VpH)[(0.022±0.09)vs(0.031±0.015)]、動脈血CO2分壓-靜脈血CO2分壓(A-VPCO2)[(8.68±1.35)vs(11.48±4.56)]比較差異有統計學意義(P＜0.05)，動靜脈血pH[(7.35±0.06)vs (7.36±0.05)]及血PO2水平[(95.3±8.9)mmHg vs(95.9±9.1)mmHg]比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與存活組比較，死亡組血動靜脈PCO2[動脈：(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg、靜脈：(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg]、血HCO3-[動脈：(23.8±1.2)mmol/L vs(20.2±1.9)mmol/L、靜脈：(17.5±1.0)mmol/L vs(19.3±1.2)mmol/L]、血Lac水平[動脈：(2.7±0.9)mmol/Lvs(4.1±1.7)mmol/L、靜脈：(1.7±0.6)mmol/Lvs(1.8±0.4)mmol/L]、血BE水平[動脈：(-1.7±1.2)mmol/Lvs (-4.3±1.6)mmol/L、靜脈：(1.9±1.2)mmol/L vs(2.1±0.9)mmol/L]比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。發病48 h內電解質測定結果表明，存活組和死亡組的K+[(3.71±0.69)mmol/L vs(3.79±0.70)mmol/L]、Na+[(135.60±7.88)mmol/L vs (134.32±7.94)mmol/L]、Cl-[(100.85±20.73)mmol/L vs(98.49±24.3)mmol/L]水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組Ca2+水平均減少，與死亡組比較，存活組Ca2+顯著降低[(1.47±0.50)mmol/L vs(1.22±0.38)mmol/L]，差異具有統計學意義(P＜0.05)。為進一步明確PCO2、血HCO3-、血BE對SAP患者預后的判斷價值，ROC曲線統計PCO2、血HCO3-、血BE對SAP的預后的診斷正確率，得血BE及APACHEⅡ評分的ROC曲線面積最大，表明其診斷正確率最高。結論早期進行SAP患者的血氣分析檢測有利于及早判斷預后，進行合理治療。年齡越大，血BE結果負值越大的患者，其預后可能也差。

血氣分析；重癥胰腺炎；早期預后；判斷

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)為多種致病因素引起的疾病，其重要特征為胰酶激活、胰腺局部炎癥，常伴發其他器官功能異常[1]。重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)為具備急性胰腺炎的臨床及生化變化，且存在以下條件之一者：(1)存在胰腺膿腫、胰腺壞死、假性囊腫等局部并發癥[2]；(2)器官衰竭：Ranson評分不低于3；APACHEⅡ評分不低于8；CT分級為D、E級[3]。雖然SAP發病率較低，但其具有起病急、病情兇、并發癥嚴重、治療難度大等特點，可迅速引起免疫功能障礙，酸堿平衡紊亂，多臟器功能障礙，盡管現階段器官功能支持治療取得了顯著發展，但SAP的死亡率仍為20%～30%[4]。因此盡早預測SAP預后有利于醫療工作者快速判斷病情，并使用正確合理的治療手段，改善病情，降低死亡率。但是SAP的臨床特征具有個體差異，臨床變化快，因此難于正確及時的評估患者預后，因此如何確定快速、準確、重復性強的評估方式評估SAP患者的預后是研究者關注的重點。本文旨在探討重癥胰腺炎患者的各種血氣分析指標水平及其對SAP患者預后的影響，以提高患者治愈率及生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年9月收入我院ICU的重癥胰腺炎患者64例，所有患者均滿足重癥胰腺炎的臨床診斷標準[5]。其中男性29例，女性35例，年齡21～82歲，平均年齡(55.32±8.54)歲。發病時間3 h～5 d，平均發病時間(2.11±1.32)d。發病原因：14例膽道疾病，19例暴飲暴食，7例高脂血癥，24例原因不明。研究符合中國臨床試驗研究法規及赫爾辛基宣言，且經過倫理委員會批準。組內所有患者于入選前簽署知情同意書，知情同意書的獲取的過程符合相關要求。按ICU住院10 d為終點事件，根據預后情況將所有患者分為存活組及死亡組。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 (1)符合SAP診斷標準；(2)存在上腹痛病史；(3)血、尿常規表明淀粉酶升高；(4)超聲、CT檢查表明患者胰腺異常；(5)簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2.2 排除標準 (1)存在原發型慢性臟器功能不全；(2)存在糖尿病、冠心病、肺功能不全等；(3)不符合重癥胰腺炎診斷標準；(4)資料不全，非病情原因出院者；(5)未簽署知情同意書，不同意參與本次研究。

1.3 治療方法 患者進行常規ICU治療，主要方法為：(1)禁食，控制胰腺分泌；(2)腸道營養支持；(3)胃管注入質子泵抑制劑、生長抑素、抗生素促進胃腸道功能恢復；(4)改善微循環；(5)控制感染；(6)機械通氣；(7)局部外敷芒硝減輕組織水腫。若患者經治療后，病情仍繼續惡化，超聲、CT結果表明胰外浸潤范圍增大，或存在胰周殘余感染或膿腫，行手術治療。若患者腎臟功能不全，行持續性床旁血液濾過凈化治療。

1.4 檢查方法 患者取右股動脈、股靜脈血，使用IRMB血氣生化檢測儀及CC測試盒于床邊測定患者的血氣分析和電解質結果并記錄。血氣分析包括：血pH值、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸鹽(HCO3-)、乳酸(Lac)、堿剩余(BE)、動脈血pH-靜脈血pH(A-VpH)、動脈血CO2分壓-靜脈血CO2分壓(A-VPCO2)。

1.5 APACHEⅡ評分 即急性生理和慢性健康狀況評分[6]，主要分為急性生理學評分、年齡評分和慢性健康評分。急性生理學評分主要記錄患者急性生理指標，年齡評分和慢性健康評分主要記錄抵御疾病的能力。三者評分之和為最終結果。本研究中，患者入院時APACHEⅡ評分均不低于8分。

1.6 統計學方法 采用EpiData軟件進行雙人輸入及核實，并采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，使用ROC曲線評估各指標對SAP預后的診斷效果，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 分組情況 以患者ICU住院10 d為終點事件，根據預后情況將所有患者分為存活組(好轉或病情未惡化)及死亡組(患者死亡)。其中，存活組36例(56.25%)，男性19例，女性17例，年齡23～83歲，平均(53.15±7.27)歲。發病時間5 h～5 d，平均發病時間(2.43±1.62)d。發病原因：9例膽道疾病，8例暴飲暴食，5例高脂血癥，14例原因不明。死亡組共28例(43.75%)，男性15例，女性13例，年齡19～81歲，平均(55.76±8.98)歲。發病時間2 h～4 d，平均發病時間(2.03±1.10)d。發病原因：7例膽道疾病，11例暴飲暴食，4例高脂血癥，6例原因不明。兩組在治療前的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組血氣測定結果比較 兩組組的A-VpH，A-VPCO2差異有統計學意義(P＜0.05)，動靜脈血pH及血PO2水平差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組血動靜脈PCO2、血HCO3-、血BE水平均顯著減少，血Lac水平顯著增加，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者A-VpH，A-VPCO2測定結果比較(±s)

表1 兩組患者A-VpH，A-VPCO2測定結果比較(±s)

組別存活組(n=36)死亡組(n=28) t值P值A-VPH 0.022±0.09 0.031±0.015 4.558＜0.05 A-VPO28.68±1.35 11.48±4.56 5.473＜0.05

2.3 兩組動脈電解質測定結果比較 電解質測定結果表明，存活組和死亡組的K+、Na+、Cl-水平均差異有統計學意義(P＞0.05)；兩組Ca2+水平均有所減少，與死亡組比較，存活組Ca2+顯著降低，兩組比較差異具有統計學意義(t=3.297，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者血動靜脈血氣測定結果比較(±s)

表2 兩組患者血動靜脈血氣測定結果比較(±s)

組別 動脈靜脈血pH 血pH存活組(n=36)死亡組(n=28) t值P值7.35±0.06 7.36±0.05 0.136＞0.05血PO2(mmHg) 95.3±8.9 95.9±9.1 0.629＞0.05血PCO2(mmHg) 35.3±3.0 29.9±3.0 4.806＜0.05 HCO3-(mmol/L) 23.8±1.2 20.2±1.9 4.782＜0.05血Lac (mmol/L) 2.7±0.9 4.1±1.7 8.185＜0.05血BE (mmol/L) -1.7±1.2 -4.3±1.6 18.293＜0.05 7.36±0.04 7.34±0.03 0.272＞0.05血PO2(mmHg) 55.6±10.9 62.1±5.4 1.098＞0.05血PCO2(mmHg) 42.8±12.7 52.5±8.8 5.381＜0.05 HCO3-(mmol/L) 17.5±1.0 19.3±1.2 4.04＜0.05血Lac (mmol/L) 1.7±0.6 1.8±0.4 3.588＜0.05血BE (mmol/L) 1.9±1.2 2.1±0.9 4.052＜0.05

表3 兩組患者電解質測定結果比較(±s)

表3 兩組患者電解質測定結果比較(±s)

組別存活組死亡組t值P值例數36 28 K+(mmol/L) 3.71±0.69 3.79±0.70 1.213＞0.05 Na+(mmol/L) 135.60±7.88 134.32±7.94 0.974＞0.05 Cl-(mmol/L) 100.85±20.73 98.49±24.3 1.497＞0.05 Ca2+(mmol/L) 1.47±0.50 1.22±0.38 3.297＜0.05

2.4 血氣分析結果與APACHEⅡ評分比較 為進一步明確PCO2、血HCO3-、血BE對SAP患者預后的判斷價值，使用ROC曲線計算三者在SAP的預后診斷正確率，得血BE及APACHEⅡ評分的ROC曲線面積最大，表明其診斷正確率最高，見圖1。

圖1 ROC曲線

3 討論

重癥胰腺炎為常見的臨床急腹癥，通常會引起多器官病變，患者預后差，死亡率高。重癥胰腺炎患者存在兩個高危死亡期：(1)發病后7～14 d，主要死因為全身性炎癥反應引起的多臟器障礙綜合征(MODS)；(2)發病14～21 d，主要死因為繼發性胰腺感染(SPI)。重癥胰腺炎并發MODS患者肺部受影響最大。SAP的肺損傷機制可能為[7]：(1)肺組織大量集聚中性粒細胞，產生促炎因子。浸潤的中性粒細胞可釋放出氧化劑和各種蛋白酶，破壞肺組織，產生肺部損害；(2)細胞因子參與了患者肺損傷的整個過程。患者胰腺消化酶激活，引起自身消化，實質性損害胰腺，釋放氧化劑、蛋白酶等，損傷肺等器官；(3)腹水及其內的激素等引起循環衰竭，出現肺灌注不足等。低氧血癥會引起鈣離子大量內流，激活磷脂細胞系統，破壞溶酶體膜，釋放酶，進一步破壞重要組織器官，加重臟器損害。研究表明，重癥胰腺炎患者經常伴有異常的呼吸血氣結果，血氣分析各指標改變可能成為反映SAP患者預后的因素。

本研究結果表明，BE為SAP患者死亡的最主要危險因素，PCO2和血HCO3-也為影響重癥胰腺炎預后主要指標，與文獻報道相同[8]。Dellinger等[9]發現重癥胰腺炎常伴發急性肺損傷，從而引起血氣改變，血氣改變程度可能與預后有關。Yi等[10]發現AP變化會影響全身組織器官功能，而不僅僅影響消化系統。Banks等[11]研究結果也表明SAP引發的炎癥反應可影響幾乎所有系統。目前，血氣分析可反應呼吸、循環、泌尿以及內分泌系統在內的組織器官的重要指標。因此，血氣分析可反應SAP患者的綜合情況，有利于尋找有效的反應SAP患者預后指標[12]。本研究分析了BE、PCO2和HCO3-對SAP患者的預后價值，并與APACHEⅡ評分比較，結果表明，表明BE及APACHEⅡ評分的ROC曲線面積最大，證明兩者在判斷SAP預后正確率最高。目前，APACHEⅡ評分在反應SAP的預測指標中敏感性最強，雖然BE在判斷SAP預后上不及APACH EⅡ評分，但APACHEⅡ評分較為復雜，因此BE可作為臨床上判斷SAP預后的更為簡單、準確的指標。

綜上所述，SAP患者應及早進行血氣分析檢測，幫助及早判斷預后，進行合理治療。

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Clinical value of blood gas analysis in the early prognosis of severe acute pancreatitis.

LI Xiao,GAO Wei-fang, SANG Rong-xia,ZHANG Ji-yuan,HU jing,LIU Run,HAN Zhan-bo.The Second Department of Gastroenterology,the First Hospital of Shijiazhuang City,Shijiazhuang 050011,Hebei,CHINA

Objective To investigate the clinical value of blood gas analysis in the early stage of severe acute pancreatitis(SAP).MethodsAtotal of 64 patients with SAP,who admitted to ICU of our hospital from September 2012 to September 2014,were enrolled in the study.With ICU stay of 10 d as the primary endpoint,the patients were divided into survival group(36 cases,with remission or with no deterioration)and death group(28 cases,death).All patients were treated by routine treatment in ICU.Blood gas analysis and electrolyte examination were carried out within 48 h,which were compared with the results of APACHEⅡ.ResultsBlood gas test results within 48 h showed that there were significant differences in arterial-venous blood pH(A-VpH)[(0.022±0.09)vs(0.031±0.015)]and arterial-venous blood CO2levels(A-VPCO2)[(8.68±1.35)vs(11.48±4.56)]between survival group and death group(P＜0.05),with no significant differences in blood pH[(7.35±0.06)vs(7.36±0.05)]and blood PO2levels[(95.3±8.9)mmHg vs(95.9±9.1)mmHg],P＞0.05. The two groups showed statistically significant differences in PCO2[arterial:(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg; venous:(35.3±3.0)mmHg vs(29.9±3.0)mmHg],blood HCO3-[arterial:(23.8±1.2)mmol/L vs(20.2±1.9)mmol/L; venous:(17.5±1.0)mmol/L vs(19.3±1.2)mmol/L],blood Lac[arterial:(2.7±0.9)mmol/L vs(4.1±1.7)mmol/L; venous:(1.7±0.6)mmol/L vs(1.8±0.4)mmol/L mmol/L],blood BE[arterial:(-1.7±1.2)mmol/L vs(-4.3±1.6)mmol/L; arterial:(1.9±1.2)mmol/L vs(2.1±0.9)mmol/L mmol/L](P＜0.05).There were no significantdifferencesbetweenthesurvival group and the death group in the levels of K+[(3.71±0.69)mmol/L vs(3.79±0.70)mmol/L],Na+[(135.60±7.88)mmol/L vs (134.32±7.94)mmol/L],Cl-[(100.85±20.73)mmol/L vs(98.49±24.3)mmol/L]within 48 h(P＞0.05).The Ca2+levels in the two groups were both decreased,and the level in the survival group was significantly lower than that in death group [(1.47±0.50)mmol/L vs(1.22±0.38)mmol/L，P＜0.05].In order to determine the value of PCO2,HCO3-and BE in the prognosis of patients with SAP,the ROC curves were used to calculate the accuracy rate of prognosis of patients with SAP.The area under the ROC curve of BE and APACHEⅡscore was the largest,which indicated the highest diagnostic accuracy.ConclusionThe early detection of blood gas analysis in patients with SAP is more conducive to the judgment of prognosis.The prognosis of patients with bigger negative BE score and older age may be poor.

Blood gas analysis;Severe acute pancreatitis(SAP);Early prognosis;Judgment

R657.5+1

A

1003—6350（2016）10—1582—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.011

2015-11-07)

2015年河北省醫學重點科技研究計劃(編號：20150907)

李曉。E-mail：lisenyang0904@sina.com