原發(fā)性急性閉角型青光眼超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體的臨床觀察

張宏光，沙愛娟，關(guān)文雯，葉丹，王越

(1.秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000)

原發(fā)性急性閉角型青光眼超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體的臨床觀察

張宏光1，沙愛娟2，關(guān)文雯1，葉丹1，王越1

(1.秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000)

目的比較白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)(稱為超聲乳化術(shù))和白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入聯(lián)合房角粘連分離術(shù)(稱為超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù))治療原發(fā)性急性閉角型青光眼(PAACG)合并白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(mGCC)的改變情況。方法選擇2010年1月至2013年10月秦皇島市海港醫(yī)院收治的60例（60眼）PAACG合并白內(nèi)障患者作為觀察對象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分兩組，觀察組30例（30眼）行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，對照組30例(30眼)行超聲乳化術(shù)。利用光學(xué)相干斷層掃描觀察并比較兩組患者術(shù)后6個月、12個月mGCC的改變情況。結(jié)果對照組術(shù)后6個月上方、下方、平均mGCC厚度值分別為(95.14±8.10)μm、(95.03±9.91)μm、(96.08±7.68)μm，觀察組分別為(101.08±9.34)μm、(100.01±9.33)μm、(100.06±10.95)μm；對照組術(shù)后12個月上方、下方、平均mGCC厚度值分別為(83.16±11.81)μm、(89.60±11.38)μm、(88.68±10.67)μm，觀察組分別為(96.08±9.59)μm、(95.06±9.60)μm、(95.08±9.75)μm。對照組患者術(shù)后6個月及12個月上方、下方及平均mGCC厚度均較觀察組變薄，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療PAACG合并白內(nèi)障患者優(yōu)于常規(guī)超聲乳化手術(shù)。

原發(fā)性急性閉角型青光眼；超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)；黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體；療效

原發(fā)性急性閉角型青光眼(Primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)是由于前房角突然關(guān)閉而引起眼壓急劇升高的眼病，如未經(jīng)及時恰當(dāng)治療可于短期內(nèi)失明。近年來有報道房角分離術(shù)可用于治療PAACG，術(shù)后眼壓控制良好，但是作為監(jiān)測青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡和神經(jīng)纖維層厚度變化的客觀指標(biāo)-黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(Macular ganglion cell complex，mGCC)的定量研究報道則比較少見。為此，筆者應(yīng)用新一代光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)對PAACG患者行超聲乳化術(shù)及超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)兩種手術(shù)后的mGCC進(jìn)行對比研究，以了解兩種手術(shù)對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年10月在秦皇島市海港醫(yī)院就診的60例(60眼)首次發(fā)作的PAACG合并白內(nèi)障患者作為研究對象。根據(jù)臨床Emery晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)，患者晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級。按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分兩組，其中觀察組30例(30眼)行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，對照組30例(30眼)行超聲乳化術(shù)。入院后行積極綜合抗青光眼藥物治療后眼壓穩(wěn)定。所有患者術(shù)前眼壓≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)前行房角鏡檢查。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(±s)

組別例數(shù)男/女(例)年齡(歲)房角(＜180°/180°～360°)對照組觀察組χ2/t值P值30 30 16/14 18/12 5.966＞0.05 55.5±4.3 56.3±4.2 1.211＞0.05 11/19 12/18 1.753＞0.05

1.2 手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。手術(shù)步驟：觀察組患者術(shù)前常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳及鹽酸奧布卡因表面麻醉，顳上方角膜緣切口，角膜緣3點(diǎn)輔助切口，前房注入0.5 mL黏彈劑，按超聲乳化步驟行環(huán)形撕囊、水分離、吸出混濁晶體、Ι/A助吸皮質(zhì)、植入折疊型后房型人工晶體。以黏彈劑注射針頭沿房角注入約1 mL黏彈劑，鈍性分離全周粘連房角，輔以虹膜恢復(fù)噐輕輕壓陷虹膜根部。使用VOLK手術(shù)用房角鏡檢查房角。如觀察到部分房角未開放，繼續(xù)用黏彈劑注射針頭鈍性分離該部位房角，直到粘連的前房角徹底分離為止。調(diào)整人工晶體位置，吸出前房內(nèi)黏彈劑，水密合角膜切口。對照組患者行標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化摘除并植入人工晶體。全部患者手術(shù)順利，未見明顯術(shù)中并發(fā)癥(后囊破裂、前房出血等)。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素滴眼液(妥布霉素地塞米松眼液、妥布霉素地塞米松眼膏)、托吡卡胺滴眼液滴眼兩周。術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 OCT檢查采用RTVue100 OCT(美國Optovue公司)，選擇GCC掃描程序，掃描范圍(7 mm× 7 mm)，取樣(6 mm×6 mm)。計(jì)算機(jī)自動分析軟件顯示黃斑區(qū)測量結(jié)果，顯示3個參數(shù)(即：平均mGCC厚度、上方mGCC厚度、下方mGCC厚度)。以術(shù)后6個月和12個月mGCC厚度為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前mGCC厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對照組患者術(shù)后6個月和12個月平均、上方、下方mGCC厚度分別與觀察組比較厚度顯著降低(變薄)，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后mGCC厚度比較(±s，μm)

表2 兩組患者手術(shù)前后mGCC厚度比較(±s，μm)

組別術(shù)前mGCC對照組(n=30)觀察組(n=30) t值P值上方102.02±8.41 103.08±9.51 0.683＞0.05下方103.15±9.65 103.43±9.41 1.318＞0.05平均102.52±8.68 103.28±9.48 1.311＞0.05術(shù)后6個月mGCC術(shù)后12個月mGCC上方95.14±8.10 101.08±9.34 2.756＜0.01下方95.03±9.91 100.01±9.33 3.094＜0.01平均96.08±7.68 100.06±10.95 3.396＜0.01上方83.16±11.81 96.08±9.59 3.659＜0.01下方89.60±11.38 95.06±9.60 3.038＜0.01平均88.68±10.67 95.08±9.75 3.630＜0.01

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼(PAACG)病變進(jìn)展導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，主要影響神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(Ganglion cell complex，GCC)(包括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突和胞體的數(shù)量減少導(dǎo)致GCC變薄，萎縮，常常早于視野及視盤損害，是青光眼病情惡化的敏感指標(biāo)。黃斑區(qū)是生理性無血管區(qū)域，結(jié)構(gòu)相對簡單，測量相對可靠，因此臨床上常常選擇測量黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(mGCC)厚度，用于PAACG病情隨診觀察[2-4]。潘艷杰等[5]認(rèn)為青光眼組各個部位mGCC厚度隨青光眼嚴(yán)重程度增加而逐漸變薄。同樣馬英慧等[6]也指出慢性原發(fā)性閉角型青光眼患者mGCC厚度隨青光眼病情進(jìn)展而逐漸變薄，監(jiān)測mGCC變化有利于了解病情變化。Lachkar[7]指出在閉角型青光眼患者治療中應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，通過摘除白內(nèi)障加深前房，增寬房角以及解除瞳孔阻滯，術(shù)后眼壓控制良好。因此本次研究中選擇了超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后mGCC缺損明顯少于常規(guī)超聲乳化手術(shù)，表明超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后青光眼病情更加平穩(wěn)，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡減慢，神經(jīng)保護(hù)作用更明顯。由此得出超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)優(yōu)于常規(guī)超聲乳化手術(shù)。筆者認(rèn)為：超聲乳化晶體摘除僅僅加深了周邊前房，而實(shí)際上并沒有打開房角。而聯(lián)合房角分離術(shù)，利用黏彈劑彈性作用使虹膜周邊前粘連從房角部位分離開，才能打開房角使房水進(jìn)入小梁，恢復(fù)小梁網(wǎng)功能。由于本次所選病例為首發(fā)病例，病程較短，均未超過1個月，房角粘連不緊密，利于房角分離。我們通過術(shù)前行房角鏡檢查確認(rèn)房角粘連范圍，術(shù)中房角分離時有重點(diǎn)地分離該部位，使分離更徹底。但是也要注意在黏彈劑鈍性進(jìn)行房角分離的過程中操作應(yīng)輕柔，盡量避免房角根部或者虹膜的撕裂造成前房出血，避免小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損害。

綜上所述，RTVue OCT測量mGCC厚度有利于PAACG術(shù)后病情的監(jiān)測。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)對于治療首次發(fā)作的合并白內(nèi)障的PAACG患者效果較好，有助于延緩視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮，控制病情進(jìn)展，且該手術(shù)操作簡單，患者承擔(dān)費(fèi)用較低，非常適合在基層醫(yī)院開展。

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R775.2

B

1003—6350（2016）13—2208—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.051

2016-01-30)

河北省秦皇島市科技支撐項(xiàng)目(編號：201502A165)

張宏光。E-mail:469031352@qq.com