超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果觀察

申治國，薛建軍，賀隸國，田建波，徐小想

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518105）

超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果觀察

申治國，薛建軍，賀隸國，田建波，徐小想

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518105）

目的觀察超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。方法選擇2014年5月至2016年3月期間ASAΙ～Ⅱ級、體格正常、18～55歲男性，擬行單側(cè)上肢手部手術(shù)患者100例。在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，觀察記錄注藥前的超聲解剖圖像、注藥前臂叢神經(jīng)上、中、下干下緣到皮膚的距離；觀察記錄操作用時、麻醉阻滯效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果各神經(jīng)干下緣到皮膚的距離（平均值）：上干1.002 cm(100例)，中干1.598 cm(100例)，下干2.26 cm(45例)。操作平均用時為3 min 56 s；92%的操作用時在3～5 min內(nèi)。麻醉效果中優(yōu)81%，良11%，差6%，無效2%，有效率為92%；不良反應(yīng)有霍納征3例、注藥后寒顫1例、術(shù)中惡心、嘔吐1例。結(jié)論超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯適用于單側(cè)上肢手部橈側(cè)手術(shù)，對于涉及到上肢手部尺側(cè)的手術(shù)，在安全范圍內(nèi)，應(yīng)用較大劑量（濃度）的局麻藥和（或）追加尺神經(jīng)阻滯是有必要的。

超聲引導(dǎo)；肌間溝入路；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

近年來隨著神經(jīng)阻滯超聲運(yùn)用的增加，應(yīng)用解剖的發(fā)展，不少學(xué)者提出神經(jīng)阻滯并不準(zhǔn)確[1]，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來的一項新介入超聲技術(shù)，由于超聲的無創(chuàng)性及可視性被廣泛用于臨床引導(dǎo)神經(jīng)阻滯[2]。超聲在麻醉過程中的使用大大提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率及安全性[3-4]。本組研究通過探討超聲下肌間溝處臂叢神經(jīng)的解剖分布特點(diǎn)與麻醉阻滯效果的關(guān)系，分析肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯尺神經(jīng)阻滯效果延遲或尺神經(jīng)阻滯效果不理想的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月至2016年3月期間ASA Ι～Ⅱ級、體格正常、18～55歲男性，擬行單側(cè)上肢手部手術(shù)患者100例。排除先天性神經(jīng)肌肉疾病、穿刺部位感染、疑似臂叢神經(jīng)損傷、肥胖、消瘦患者。由同一位麻醉醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法入手術(shù)室后開通靜脈，常規(guī)檢測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NΙBP)、血氧飽和度(SpO2)。局麻藥選擇0.5%鹽酸羅哌卡因30 mL(生產(chǎn)公司：廣東華潤順峰藥業(yè),國藥準(zhǔn)字：H20050325，產(chǎn)品批號：20140209)；二維彩超設(shè)備為邁瑞公司：彩色多普勒超聲系統(tǒng)，型號：DC-6 ExpertⅡ；掃描定位用高頻線陣探頭為10 Mhz，超聲耦合劑備用。患者頭偏向?qū)?cè)，將探頭置于環(huán)狀軟骨水平，掃描并確認(rèn)前斜角肌、中斜角肌以及處于肌間溝處呈串珠狀的臂叢神經(jīng)。分別定位上、中、下干神經(jīng)并測量記錄各神經(jīng)干下緣到皮膚的距離，然后采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，使用6#穿刺針(穿刺進(jìn)針示意圖1)(類似5 mL注射器的針頭大小)。皮膚，探頭消毒后，在距探頭0.25 cm處，由前向后進(jìn)針。局部麻醉后(用藥1 mL)，先將針尖置于中干下緣內(nèi)側(cè)(靠前斜角肌側(cè))處，注入局麻藥7 mL，再調(diào)整針尖至中干下緣外側(cè)(靠中斜角肌側(cè))處，注入局麻藥7 mL，然后調(diào)整針尖于上干下緣內(nèi)側(cè)(靠前斜角肌側(cè))處，注入局麻藥7 mL，最后調(diào)整針尖于上干下緣外側(cè)(靠中斜角肌側(cè))處，注入局麻藥8 mL。注藥過程中反復(fù)回抽，注意注藥阻力大小及患者異感情況，以避免血管、神經(jīng)內(nèi)注射。術(shù)中監(jiān)測患者各生命體征，術(shù)畢患者無特殊不適，送返病房。

圖1 穿刺進(jìn)針示意圖

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄注藥前臂叢神經(jīng)上、中、下干下緣到皮膚的距離；(2)記錄從超聲掃描開始至注藥結(jié)束的操作用時；(3)記錄注藥結(jié)束后4 min、8 min、12 min、16 min、20 min、24 min、28 min、32 min腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺阻滯情況；(4)麻醉阻滯效果評估；(5)術(shù)中不良反應(yīng)統(tǒng)計情況。

1.4 阻滯效果評估優(yōu)：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺完全阻滯，患者無疼痛反應(yīng)，能安靜耐受手術(shù)；良：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺基本完全阻滯，患者尺側(cè)部位仍有輕微疼痛反應(yīng)，仍能安靜耐受手術(shù)。不需要再次追加給藥，和(或)輔助靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；差：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)痛覺基本完全阻滯，正中神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)痛覺僅輕微阻滯，患者上肢手部尺側(cè)仍有明顯疼痛反應(yīng)，不能安靜耐受手術(shù)，必需局部尺神經(jīng)追加阻滯，和(或)輔助靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，才能耐受手術(shù)；無效：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)痛覺基本完全阻滯，正中神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)痛覺無阻滯效果，患者上肢手部尺側(cè)疼痛如初，不能安靜耐受手術(shù)，必須重新進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯和(或)改行全身麻醉。其中，有效率為優(yōu)良數(shù)除以總例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理所有數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 記錄注藥前臂叢神經(jīng)上、中、下干下緣到皮膚的距離其中能清楚分辨臂叢下干的有45例肌間溝處臂叢神經(jīng)上、中、下干下緣到皮膚的垂直距離(平均值)上干下緣1.002 cm，中干下緣1.598 cm，下干下緣2.26 cm(45例)。肌間溝處臂叢神經(jīng)上干下緣到皮膚的垂直距離86%分布在0.61～1.40 cm范圍，肌間溝處臂叢神經(jīng)中干下緣到皮膚的垂直距離85%分布在1.21～2.00 cm范圍，肌間溝處臂叢神經(jīng)下干下緣到皮膚的垂直距離88%(45例)分布在1.81～2.80 cm范圍，見表1。

表1 肌間溝處臂叢神經(jīng)上、中、下干下緣到皮膚的距離(例)

2.2 超聲掃描開始至注藥結(jié)束的操作用時操作平均用時3 min 56 s；92%的操作用時在3～5 min內(nèi)完成，見表2。

表2 操作用時記錄表

2.3 注藥結(jié)束后不同時間點(diǎn)臂叢各分支神經(jīng)感覺阻滯情況痛覺完全阻滯用時(各分支神經(jīng)支配區(qū)域無疼痛反應(yīng))：96%的腋神經(jīng)完全阻滯用時集中分布在5～12 min內(nèi)，100例平均用時9.2 min；85%的肌皮神經(jīng)完全阻滯用時集中分布在9～16 min內(nèi)，100例平均用時11.24 min；82%的橈神經(jīng)完全阻滯用時集中分布在9～16 min內(nèi)，100例平均用時13.56 min；79%的正中神經(jīng)完全阻滯用時集中分布在13～20 min內(nèi)，100例平均用時15.05 min；76%的尺神經(jīng)完全阻滯用時集中分布在13～24 min內(nèi)，92例平均用時19.12 min；其中6例注藥結(jié)束32 min后尺神經(jīng)僅有輕微阻滯效果，有2例尺神經(jīng)無阻滯麻醉效果，見表3。

表3 臂叢各分支神經(jīng)痛覺完全阻滯用時記錄表(例)

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)情況術(shù)中出現(xiàn)3例霍納征、1例注藥后寒顫、1例注藥后惡心、嘔吐，未觀察到諸如神經(jīng)損傷、局麻藥中毒反應(yīng)、氣胸、呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.5 麻醉阻滯效果評估100例患者中麻醉效果優(yōu)81例(81%)，良11例(11%)，差6例(6%)，無效2例，(2%)，有效率為92%。

3 討論

超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯具有定位準(zhǔn)確，對呼吸、循環(huán)干擾小等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，但其麻醉效果能否有效滿足患者上肢手術(shù)要求，有無其他并發(fā)癥，本研究就此具體情況進(jìn)行了初步探討。

在本研究中操作平均用時3 min 56 s，92%的操作在3～5 min內(nèi)完成，最快為2 min。主要耗時于各個神經(jīng)干的定位，準(zhǔn)確定位神經(jīng)干，特別是下干，需要反復(fù)掃描對比。各神經(jīng)干下緣到皮膚的距離(平均值)上干下緣1.002 cm(100例)，中干下緣1.598 cm(100例)，下干下緣2.26 cm(45例)。能清楚分辨臂叢神經(jīng)下干的有45例，其他55例未能準(zhǔn)確定位，肌間溝處臂叢神經(jīng)下干下緣到皮膚的距離88%(45例)分布在1.81～2.80 cm范圍。據(jù)操作醫(yī)師自己回顧總結(jié)：超聲引導(dǎo)下在肌間溝處準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)下干，并不容易，需要在肌間溝間隙中、下部反復(fù)掃描，甚至需要從鎖骨上部開始掃描尋找。安全的進(jìn)針穿刺距離不要超過3.9 cm，超過此距離，有刺穿胸膜的危險。在穿刺、注藥過程中，需要反復(fù)回抽，注意觀察針體、針尖、藥液在組織中膨起的圖像，必需掌控好針尖的位置。本研究中麻醉阻滯效果評估優(yōu)81%，良11%，差6%，無效2%，有效率為92%。在肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)阻滯成功率為100%，和臂叢上干的解剖位置有關(guān)，上干位置最淺，在超聲圖像上總是能夠清楚顯示，故上干阻滯最完善，下干位置最深。其中6例尺神經(jīng)阻滯效果差，2例尺神經(jīng)阻滯無效。各分支神經(jīng)痛覺完全阻滯平均用時尺神經(jīng)＞正中神經(jīng)＞橈神經(jīng)＞肌皮神經(jīng)＞腋神經(jīng)。本研究觀察記錄有霍納征3例，向患者解釋原因與預(yù)后，患者能夠理解，未做處理，患者安靜耐受手術(shù)；注藥后寒顫患者1例，予以鹽酸托烷司瓊5 mg+100 mL 0.9%生理鹽水靜脈滴注，5 min后癥狀緩解；注藥后惡心1例；未觀察到有神經(jīng)損傷、局麻藥中毒反應(yīng)、氣胸、呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯方法是安全、有效的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，適合于上肢手部橈側(cè)的手術(shù)。在掃描定位神經(jīng)干時，不必約束在肌間溝間隙的固定平面上，在何處能準(zhǔn)確清楚定位各神經(jīng)干，就可以在此位置進(jìn)行神經(jīng)阻滯。對于有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來說，能熟練應(yīng)用超聲設(shè)備定位各個神經(jīng)干，特別是能清楚定位臂叢下干的情況下，此方法亦可以應(yīng)用于上肢手部尺側(cè)的手術(shù)。在不能清楚定位臂叢下干的情況下，對于上肢尺側(cè)的手術(shù)，輔助腋路臂叢神經(jīng)阻滯和(或)尺神經(jīng)溝阻滯和(或)追加靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是很有必要的。

[1]鄔瑞剛,鐘慶.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與髂筋膜間隙阻滯的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(5):670-672.

[2]Chuan A,Tiong C,Maley M,et al.Decontamination of ultrasound equipment used for peripheral ultrasound-guided regional anaesthesia[J].Anaesth Ιntensive Care,2013,41(4):529-534.

[3]Franco CD,Gloss FJ,Voronov G,et al.Supraclavicular block in the obese population:An analysis of 2020 blocks[J].Anesth Analg, 2006,102(4):1252-1254．

[4]Urmey WF.Pulmonary complication[M]//Neal JM,Rathmell JP. Complication in regional anesthesia and pain medicine.Philadelphia: Saunders Elsevier,2007:147-156.

[5]朱雅平,鄒園.超聲引導(dǎo)下鎖骨下喙突旁與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2015,20(2):114-116.

[6]Rodriguez J,Taboada M,Oliveira J,et al.Single stimulation of the posterior cord is superior to dual nerve stimulation in a coracoid block[J].ActaAnaesthesiol Scand,2010,54(2):241-245.

Clinical observation on anesthetic effect of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block.

S HEN Zhi-guo, XUE Jian-jun,HE Li-guo,TIAN Jian-bo,XU Xiao-xiang.Department of Anesthesia,Baoan District Songgang People's Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe anesthetic effect of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. MethodsOne hundred male ASA classⅠorⅡpatients with aged 18～55 years old undergoing upper limb operation in our hospital during May 2014 to March 2016 March.Ultrasound guided interscalene brachial plexus block was performed for all the patients.The ultrasound anatomical image before and after the injection and the neural stem distance (superior,middle and interior)to the skin were observed.The operating time,the effect of anesthesia,the incidence of adverse reactions were recorded.ResultsEach lower edge of neural stem distance to the skin(average):superior was 1.002 cm(n=100),middle was 1.598 cm(n=100),interior was 2.26 cm(n=45);Average operating time was 3 minutes and 56 seconds,with 92%(92/100)within 3 to 5 minutes.Anesthetic effect:excellent 81%(81/100),good 11%(11/100), poor 6%(6/100),invalid 2%(2/100),effective rate 92%.Adverse reaction statistics:three cases of Horner syndrome, one case of chills after injection,one case of intraoperative nausea and vomiting.ConclusionLocal ultrasound-guided interscalene brachial plexus block approach provides excellent block with fewer adverse reactions in the radial side of upper limb surgery.Ιn the upper extremity ulnar surgery,using a larger dose of local anesthetic and(or)extra local anesthesia and the ulnar nerve lock are necessary in the context of security.

Ultrasound guided;Ιnterscalene approach;Brachial plexus block;Anesthetic effect

R614.4

A

1003—6350（2016）13—2147—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.029

2016-02-14)

深圳市2014年度科技創(chuàng)新委員會基礎(chǔ)研究項目（編號：JCYJ20140414214831048）

申治國。E-mail：36418705@qq.com