橫向思維聯合降階梯思維模式在急診專科護理培訓中的臨床應用

張襄鄖，秦麗娟，邱麗

(湖北文理學院附屬醫院襄陽市中心醫院南區急診科，湖北襄陽441021)

橫向思維聯合降階梯思維模式在急診專科護理培訓中的臨床應用

張襄鄖，秦麗娟，邱麗

(湖北文理學院附屬醫院襄陽市中心醫院南區急診科，湖北襄陽441021)

目的探討橫向思維聯合降階梯思維模式在急診專科護理培訓中的臨床應用。方法將2013年6月至2014年6月在我科參加急診專科培訓的40名基層醫院急診專科護士隨機分成實驗組和對照組，每組20名，實驗組護士通過以急癥鑒別為主線的橫向思維和先重后輕的降階梯思維方式進行集中培訓，對照組采用傳統的臨床護理教學模式進行培訓。2個月后對兩組培訓護士進行危重癥臨床護理決策理論考試和模擬場景操作考評并進行比較。結果20名實驗組護理人員在理論考核、技能考核及情景模擬考核三方面成績明顯均優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論傳統的臨床護理教學模式已不能適應現代急診發展的需要，培養適合新形勢下急診醫學發展的思維方式和護理決策能力是急診專科護士應具備的基本素質。

急診；臨床思維；護理培訓

現代急診醫學是一門以急、危、重癥搶救為主的獨立學科，其對急診護理日常工作提出了更高的要求。目前地市級三甲醫院的管理模式已經很難適應現階段患者對急診護理工作的需求,所以需要針對急診專科護士灌輸一種新的思維管理模式適用于急診科[1]。基層臨床一線護士普遍沒有進行系統的急診臨床思維培訓，我科作為湖北省急診護理培訓基地，將2011年6月至2013年6月來我科參加急診專科培訓的40名基層醫院專科護士進行針對性培訓，采取橫向思維和降階梯思維模式臨床教學方法取得滿意結果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 培訓對象40名基層醫院專科護士隨機分成實驗組和對照組，每組20名。培訓周期皆為2個月，科室護理骨干擔任培訓組組長，其需主管護師以上職稱，工作責任心強，專業知識及業務技術熟練，具有一定管理協調和業務技術指導能力。組長由護士長任命后，組長制訂培訓計劃，負責對組員的培訓及考核。

1.2 橫向思維和降階梯思維培訓法

1.2.1 橫向思維臨床路徑表的應用我們對7種常見癥狀制定臨床鑒別診療路徑表，包括昏迷、急性胸痛、急性腹痛、發熱、咯血和呼吸困難等。患者由接診培訓學員全程跟蹤，從患者或者患者發病目擊人的主訴出發，以人體九大系統(在解剖學八大系統基礎上添加代謝系統)為基礎進行疾病系統定位，以橫向思維確定初步診斷，通過初步診斷進行后續治療并觀察療效。如在昏迷患者的臨床鑒別診療路徑表中，通過患者發病當時目擊人的描述以及患者本人既往史情況確定患者昏迷可能涉及的系統疾病，并在臨床路徑表上把相應的系統勾選上，以免遺漏。在維持呼吸和循環穩定的同時，完善各項監護、建立靜脈通道、留取血液標本，在保證生命體征平穩的同時完善相關影像學檢查。

1.2.2 降階梯思維臨床路徑表的應用通過橫向思維臨床路徑表對患者的疾病進行初步的系統定位，同時我們制定降階梯思維臨床路徑表，實施時針對患者突出癥狀由上而下將患者可能的系統疾病進行危險分層，從嚴重疾病到一般疾病，將致命性系統疾病定位在首位并勾選上。要求培養學員從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式，目的是為爭取時間盡快給高危患者以有效救治，減少護理隱患和糾紛，保障護理安全。例如在昏迷患者的搶救中，如患者高齡，既往有高血壓病史，起病急，入院后心電監護顯示血壓嚴重偏高并伴肢體運動功能障礙，多要考慮急性腦血管病可能性大，并通過手指血糖、心電圖和既往史追問排除低血糖昏迷、心源性暈厥和癲癇發作等疾病可能，為下一步通過頭顱CT影像學檢查確診疾病進行鋪墊。危重癥患者的搶救過程強調橫向思維和降階梯思維臨床路徑表的聯合應用。

1.3 傳統護理教學模式培訓對照組20名護士采用傳統的臨床護理教學模式進行培訓。20名護士入科室后由護士長帶領熟悉急診科環境、布局、設施，事后統一按照急診科護理常規培訓大綱要求進行學習和技術培訓，包括多媒體理論知識教學、基本操作技能和搶救技能實訓等。

1.4 評價方法考核內容分為理論考核、技能考核及情景模擬考核三大部分，采用百分制。①理論考核(100分)：急診科常見急危重癥疾病患者的護理常規、注意事項和應急處理方案，理論考核采取筆試的形式，由護士長統一出題；②技能考核(100分)：除顫術、洗胃術、心肺復蘇機的調試、CPR、中心靜脈置管等專科技能，由培訓組長隨機抽取5項護理技術操作項目進行考試作為技術考核成績。③情景模擬(100分)考核：設定急救模擬現場，根據指定病例的護理情況對患者進行護理評估，發現護理問題，實施護理搶救措施，并進行效果評價。重點觀察受訓者的臨床思維方式、操作技能和現場應急能力。

1.5 統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行相關數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組培訓兩個月后，實驗組護理人員在理論考核、技能考核及情景模擬考核三方面成績均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護理人員培訓后各項考核成績比較(分，±s)

表1 兩組護理人員培訓后各項考核成績比較(分，±s)

組別理論考核技能考核情景模擬考核對照組(n=20)實驗組(n=20) t值P值75.82±3.52 86.15±3.17 9.124＜0.05 78.28±3.20 88.12±4.07 8.649＜0.05 59.65±4.16 89.42±3.25 11.905＜0.05

3 討論

急診醫學科是集多專科理論與實踐于一體的獨立學科，強調醫護配合，注重形象直觀性和操作具體真實性[2]。為適應現代急救醫學的發展，在日常急診護理培訓的過程中，應特別注重培養護理人員急救思維模式，培養其專業學科臨床思維能力。急診醫學科的臨床思維方式不同于普通學科的先明確診斷后開展治療的操作程序，其要求對患者的突出緊急癥狀作出快速疾病診斷并實施急救處理，這就要求護理帶教老師有意識的培養護理培訓人員的急診思維習慣。

我院急診醫學科是湖北省急診臨床培訓基地，日常工作中可有大量典型急危重癥病例供臨床護理帶教和技能操作培訓使用，要想成為一名與時代發展相符合的急診護理工作人員，必須注重橫向臨床思維和降階梯思維培訓。常規護理帶教方法一般按照某一疾病的病因、發病機制、臨床表現、鑒別診斷和治療的順序對學員進行縱向思維培養，而急診教學中注重培養橫向臨床思維習慣，以急診癥狀為切入點，優先考慮常見病、多發病，后為罕見病，把風險評估貫穿到診療常規中[3]。同時保持風險意識和科學思維是急診科醫護人員必須具備的綜合素質之一[4]，是急診醫學臨床教學和培訓的重要內容。急診患者病情通常急而危重，此時時間就是生命，通常在沒有做出明確診斷之前就給予治療，即“先開槍，后瞄準”，在整個診療過程中始終首先考慮其嚴重情況的可能性，在排除嚴重疾病后才能考慮其他較輕微的疾病，即“降階梯思維”[5]。

本研究引入橫向思維和降階梯思維臨床路徑表培訓法對臨床護理專科護士進行培訓，實驗組培訓考核成績顯著優于對照組護理人員(P＜0.05)，特別是在情景模擬考核中，實驗組護理人員在特定的模擬急救現場對急診搶救流程的熟悉程度、臨場應變能力及實踐操作方面明顯優于對照組成員(P＜0.05)。由此橫向思維和降階梯思維培訓法值得在基層醫院急診護理專科培訓中推廣。

[1]夏利.護理層級管理在急診護理中的應用及效果評價[J].中國醫藥導報,2013,10(29):159-161.

[2]朱秀華.多媒體技術在急診科臨床護理教學中的應用[J].臨床急診雜志,2010,11(3):162-164.

[3]劉樹元,王立秋.急診臨床教學中急救思維培養的探索[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2012,7(9):833-835.

[4]覃小蘭,王進忠.以癥狀鑒別為中心的橫向思維模式在急診教學中的應用[J].中國中醫急癥,2009,18(8):1313-1314.

[5]陳秋菊,陳雁.降階梯思維法在急診科新護士輪轉培訓中的應用[J].護理學雜志,2013,28(21):12-13.

R472.2

B

1003—6350（2016）01—0171—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.064

2015-07-27)

秦麗娟。E-mail：xiaohuasunny@163.com