膽腸吻合術后膽汁中與結石成因相關成分分析

陳超，朱朝庚，楊熙雯

(湖南省人民醫院肝膽外科，湖南長沙410005)

膽腸吻合術后膽汁中與結石成因相關成分分析

陳超，朱朝庚，楊熙雯

(湖南省人民醫院肝膽外科，湖南長沙410005)

目的探討膽腸吻合術后膽汁成分的變化是否會導致術后患者結石的形成或復發。方法收集2014年6月至2015年2月期間我院肝膽科患者40例，其中行膽腸吻合術2～3個月后患者經“T”形引流管引出的膽汁(觀察組)和因“膽囊息肉”行腹腔鏡下膽囊切除術患者膽總管內的膽汁(對照組)各20例。對比兩組膽汁中與結石成因相關的成分，如總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸、鈣離子和黏蛋白等。結果觀察組中總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、黏蛋白測量數值均較對照組明顯降低[(204.01±61.06)μmol/L vs (674.68±162.68)μmol/L、(138.78±40.24)μmol/Lvs(441.13±94.30)μmol/L、(65.23±21.22)μmol/Lvs(233.56±71.96)μmol/L、(0.80±0.23)mmol/L vs(1.98±0.64)mmol/L、(4.43±1.42)μg/L vs(6.29±2.04)μg/L]，而總膽汁酸測量值則較對照組明顯增高[(633.06±89.82)μmol/L vs(474.89±75.21)μmol/L]，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論膽腸吻合術后膽汁成分的變化在短期內不會導致結石的形成或復發。

膽腸吻合術；膽汁成分；結石；成因

肝膽管結石是指肝總管分叉以上的膽管內結石，好發于東亞國家，其中中國沿海、長江流域以及臺灣、香港為高發地區[1-2]。目前治療方法以外科手術為主，但據近期的文獻報道，該病在初始治療后的結石殘留和復發率仍高達30%，導致部分患者需要再次甚至多次手術[3-4]，是困擾廣大肝膽外科醫生的難題之一。

膽腸吻合術作為治療肝膽管結石的一種常見的重要術式之一，由于改變了膽道正常生理解剖結構，可導致膽汁成分改變，其對肝膽管結石術后結石的復發有何影響，是我們評價該術式的一個重要依據。為此，我們設計了這個課題，從膽腸吻合術后膽汁中與結石成因相關成分的變化來探討其術后對結石形成或復發的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2015年2月期間我院肝膽科患者40例，其中以膽腸吻合術后患者20例作為觀察組，男性14例，女性6例；年齡24～77歲，平均(51.34±6.04)歲。納入標準：①膽腸吻合術后2～3個月；②標本收集時患者血常規、肝功能、電解質檢查結果均正常；③無迷走神經切斷手術史；④近1個月無膽道感染臨床表現與體征；⑤近1個月未服用利膽藥物。以膽囊息肉患者20例作為對照組，男性11例，女性9例；年齡22～72歲，平均(49.26±7.23)歲。納入標準：①因單純“膽囊息肉”在我院行腹腔鏡下膽囊切除術；②術后病檢均證實為單純膽囊息肉。余與觀察組相同。

1.2 方法觀察組使用無菌試管取患者經外置“T”形引流管引流出的中段膽汁標本15 ml，分別注入兩支無菌試管中，標號、登記信息后將一支置于-20℃冰箱保存。對照組在術中使用一次性使用硅膠管(2.0 mm規格)經膽囊管取出的膽總管膽汁標本15 ml，分別注入兩支無菌試管中，標號、登記信息后將一支置于-20℃冰箱保存。總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素的測定采用釩酸鹽氧化法。總膽汁酸的測定采用酶循環法。鈣離子(Ca2+)的測定采用偶氮胂Ⅲ法。黏蛋白的測定采用酶聯免疫分析(ELISA)法。操作步驟嚴格按照所購買試劑盒說明書執行。

1.3 統計學方法應用SPS19.0版本統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組中總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、黏蛋白測量數值均較對照組明顯降低，而總膽汁酸測量值則較對照組明顯增高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的膽汁成分檢測結果比較(±s)

表1 兩組患者的膽汁成分檢測結果比較(±s)

組別觀察組(n=20)對照組(n=20) t值P值總膽紅素(μmol/L) 204.01±61.06 674.68±162.68 12.114 0.000直接膽紅素(μmol/L) 138.78±40.24 441.13±94.30 13.185 0.000間接膽紅素(μmol/L) 65.23±21.22 233.56±71.96 10.033 0.000總膽汁酸(μmol/L) 633.06±89.82 474.89±75.21 6.038 0.000鈣離子(mmol/L) 0.80±0.23 1.98±0.64 8.566 0.000黏蛋白(μg/L) 4.43±1.42 6.29±2.04 3.228 0.030

3 討論

肝膽管結石疾病目前在我國局部地區仍是一高發疾病，其治療的重點和難點是防治結石復發。膽腸吻合術是治療肝膽管結石病的重要術式之一。然而前期研究發現膽腸吻合術后患者遠期仍有較高的結石復發率。因此，我們認為了解造成膽腸內吻合術后結石復發的原因，無疑對預防膽腸內吻合術后結石復發具有重要意義。眾所周知，膽腸吻合術后改變了膽道的正常生理解剖，會引起膽汁成分(主要包膽紅素、膽汁酸、黏蛋白、鈣離子等)的改變，而膽汁成分的變化在結石的形成過程中起非常重要的作用。

根據膽道結石的成石機制，膽色素結石形成的原因可以概括為“三個必要條件”和“一個中心環節”。三個必要條件分別是指：(1)膽汁中間接膽紅素增多；(2)膽汁中鈣離子增；(3)助溶因素的減弱。而中心環節則是指膽紅素鈣的沉淀與溶解平衡失調。膽色素結石作為術后復發結石的重要組成部分，主要由膽紅素與鈣離子組成。而在正常生理解剖情況下膽紅素和鈣離子是能夠溶于膽汁的，然而術后膽紅素和鈣離子卻結合成了難溶的化合物。有人推斷，它們之所以形成了難溶的化合物是因為膽汁成分發生了變化，從而導致了膽紅素與鈣離子的難溶。根據我國學者提出的膽紅素鈣沉淀-溶解平衡學說和濃度積原理，間接膽紅素和鈣離子中任何一方的濃度升高都可以使兩者的乘積增大，一旦這個乘積值超過其“條件容度常數”(K'SP)，就會導致膽紅素沉淀的生成。另外，助溶因素的減弱也會導致膽汁成分的改變，其主要表現為膽汁中的膽汁酸的減少，而膽汁酸的減少能導致間接膽紅素的難溶，從而導致結石的復發。其主要作用機制是膽汁酸通過干擾間接膽紅素內氫鍵形成，增加其溶解度[5]。除此之外，膽汁中存在的一些蛋白質也可能與結石的形成有密切關系。高樹剛等[6]曾提出在倉鼠膽囊結石的膽汁中，黏蛋白1、黏蛋白2的表達呈現升高趨勢，這提示膽汁中黏蛋白升高可能參與結石的形成。

本研究結果顯示：在膽腸吻合術后，其膽汁中總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、黏蛋白值較對照組明顯減低；總膽汁酸值較對照組明顯增高。以上實驗結果與結石復發的易感因素不符，說明膽腸吻合術后短期內膽汁成分改變不會導致結石復發。對于膽腸吻合術后組較對照組明顯減低的實驗結果，我們分析原因可能為膽腸吻合術改變了膽道原有的解剖結構和生理功能，從而導致肝臟所分泌的膽汁未通過肝外膽道及膽囊的濃縮而直接引流進入腸道，進而導致膽汁的稀釋；也有分析認為腸液進入膽道也會導致膽汁的稀釋。而對于膽腸吻合術后組較對照組數值明顯升高的膽汁酸，我們考慮原因可能為：膽腸吻合術后膽道系統生理功能的改變促使了膽汁酸分泌的增加。

綜上所述，我們認為膽腸吻合術后膽汁成分的變化在短期內不會導致結石的形成或復發。

[1]Lee JY,Kim JS,Moon JM,et al.Incidence of cholangiocarcinoma with or without previous resection of liver for hepatolithiasis[J].Gut Liver,2013,7(4):475-479.

[2]Tsui WM,Lam PW,Lee WK,et al.Primary hepatolithiasis,recurrent pyogenic cholangitis，and oriental cholangiohepatitis:a tale of 3 countries[J].AdvAnat Pathol,2011,18(4):318-328.

[3]Park JS，Jeonq S,Lee DH,et al.Risk factors for long-termoutcomes after initial treatment in hepatolithiasis[J].J Korean Med Sci,2013, 28(11):1627-1631.

[4]陳亞進.肝膽管結石病多次手術原因及決策[J].中國實用外科雜志,2012,32(1):57-59.

[5]王坤,葛春林.膽汁成分改變及其相關疾病研究進展[J].中國醫學工程,2012,20(7):187-188.

[6]高樹剛,李毅,徐國強.膽囊膽固醇結石倉鼠膽囊平滑肌及Oddi括約肌中Caveolins、P450arom及黏蛋白的表達研究[J].中國醫藥導報,2013,10(20):14-16.

Analysis of the causes of the stone-formation after choledochojejunostomy.

CHEN Chao,ZHU Chao-geng. Department of Hepatobiliary Surgery,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the changes of bile composition after choledochojejunostomy and explore such change's contribution to stone-formation.MethodsAltogether 40 patients in the Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from Jun.2014 to Feb.2015 were recruited into this study,including 20 patients undergoing cholangioenterostomy procedure with bile samples collected via T tube(study group)and 20 patients receiving laparoscopic cholecystectomy for gallbladder polyps with bile samples collected via gallbladder cystic duct stump during operation (control group).Data of stone-formation relevant factors,such as total bilirubin,direct bilirubin,indirect bilirubin,total bile acid,calcium and mucin,were collected and compared between the two groups.ResultsIn the study group,the values of total bilirubin,direct bilirubin,indirect bilirubin,calcium,mucin were significantly lower than those in the control group[(674.68±162.68)μmol/L、(138.78±40.24)μmol/L vs(441.13±94.30)μmol/L、(65.23±21.22)μmol/L vs (233.56±71.96)μmol/L、(0.80±0.23)mmol/L vs(1.98±0.64)mmol/L、(4.43±1.42)μg/L vs(6.29±2.04)μg/L],while the value of total bile acid in the study group was significantly higher[(633.06±89.82)μmol/L vs(474.89±75.21)μmol/L] (P＜0.05).ConclusionThe changes of bile composition after cholangioenterostomy procedure probably do not contribute to the formation or recurrence of stones in the short term.

Choledochojejunostomy;Bile composition;Stone;Formation

R656

A

1003—6350（2016）01—0116—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.041

2015-08-10)

湖南省科技廳科技計劃項目（編號：2013RS4033）

朱朝庚。E-mail：455233937@qq.com