全腔鏡下食管癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張 縝，穆東慧，封立梅，焦俊琴，田子強(qiáng)，溫士旺

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸五科，河北 石家莊 050011)

?

·臨床護(hù)理研究·

全腔鏡下食管癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張 縝，穆東慧，封立梅，焦俊琴，田子強(qiáng)，溫士旺

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸五科，河北 石家莊 050011)

食管腫瘤；食管切除術(shù)；護(hù)理

食管癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一，目前治療仍以根治性手術(shù)為主。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)在食管癌手術(shù)治療中得到極大關(guān)注，其中以全腔鏡食管切除術(shù)(thoracoscopic/laparoscopic esophagectomy，TLE)為典型代表。相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)(open esophagectomy，OE)而言，MIE可明顯降低食管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是呼吸循環(huán)等功能性并發(fā)癥[1]，圍手術(shù)期病死率和心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[2-3]。因此，其圍手術(shù)期護(hù)理甚是重要，關(guān)系到患者能否順利恢復(fù)，但TLE在圍手術(shù)期的護(hù)理與OE迥異，是目前護(hù)理的空白區(qū)。如何安全平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期，對(duì)護(hù)理工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月—2015年4月我院收治的TLE患者186例,男性117例,女性69例;年齡37～78歲,平均(58.37±10.31)歲。其中食管上段癌51例,胸中段癌96例,胸下段癌39例。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管,靜脈聯(lián)合吸入麻醉。手術(shù)操作分別于右側(cè)腋中線第6肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm切口為進(jìn)鏡口，分別于腋中線第4肋間、肩胛線第6肋間及第8肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm切口為操作口，給予CO2正壓，電鉤充分游離食管，向上至胸膜頂，下至食管裂口處，游離后充分清掃隆突下及食管旁淋巴結(jié)，胸腔操作完畢放置后縱隔及胸腔閉式引流管，翻身取平臥位，腹腔鏡游離胃，制作管狀胃，于頸部切口行食管胃端側(cè)吻合，并腹腔鏡下行空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 TLE是相對(duì)比較新的術(shù)式，患者及家屬接受相對(duì)困難。心理護(hù)理對(duì)患者及其家屬的理解與配合至關(guān)重要，對(duì)術(shù)后的配合與康復(fù)起著決定性作用。術(shù)前責(zé)任護(hù)師詳細(xì)介紹手術(shù)過程及手術(shù)安全性,詳細(xì)解釋、列舉與傳統(tǒng)左開胸手術(shù)的不同之處和優(yōu)勢(shì),以消除患者及家屬對(duì)手術(shù)的擔(dān)心，爭(zhēng)取患者及家屬最大程度的理解與配合。

1.3.2 呼吸道準(zhǔn)備 TLE手術(shù)時(shí)間較OE較長(zhǎng),術(shù)中采用CO2正壓通氣、單純左肺通氣、對(duì)膈肌騷擾等，且患者年齡較大，許多患者有長(zhǎng)期吸煙史、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫病史。因此,積極術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備、凈化及合適的呼吸功能鍛煉對(duì)安全耐受手術(shù)、防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及呼吸功能恢復(fù)至關(guān)重要。選擇以下方式：①術(shù)前禁煙1～2周；②化痰和擴(kuò)張支氣管藥物氧氣霧化吸入,4次/d,以稀釋痰液,排除肺部的分泌物；③指導(dǎo)患者正確有效的咳痰方法，練習(xí)咳嗽；④術(shù)前1周行呼吸功能鍛煉，立位練習(xí)胸式深吸氣呼氣,平臥位練習(xí)腹式呼吸，10～20 min/次,4～6次/d,盡可能增加潮氣量,促進(jìn)遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)氣體的排出，囑患者練習(xí)吹氣球，10～20次/d；⑤有炎癥反應(yīng)的患者，術(shù)前2～3 d酌情給予預(yù)防性抗感染治療，促進(jìn)體內(nèi)炎癥消退，減少手術(shù)炎癥；⑥術(shù)前規(guī)范刷牙，3次/d，減少口腔定植細(xì)菌，減少術(shù)中插管及術(shù)后的肺炎發(fā)生。

1.3.3 消化道準(zhǔn)備 術(shù)前2 d行消化道準(zhǔn)備，給予易消化且高營(yíng)養(yǎng)食物，根據(jù)需要給予灌腸，術(shù)前晚22:00后禁食、水。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 生命體征監(jiān)護(hù) TLE手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)中單純左側(cè)肺通氣,右側(cè)肺持續(xù)灌流,肺內(nèi)分流大量增加,且術(shù)后患者咳痰意識(shí)差，容易并發(fā)術(shù)后低氧血癥。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，面罩吸氧4～5 L/min,保證充分供氧。綜合監(jiān)測(cè)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓，使其末梢血氧飽和度維持在90%以上，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)夥治?及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低氧血癥癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和其他問題，及時(shí)告知主管醫(yī)師。

1.4.2 呼吸道護(hù)理 本研究有24例患者出現(xiàn)重癥肺炎，綜合考慮原因。其一，TLE手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)騷擾較大，術(shù)后患者容易出現(xiàn)誤吸，致使肺部感染及間質(zhì)性肺炎等。因此，術(shù)后常規(guī)采用半臥位，時(shí)刻保持床頭與水平面呈30～45 °，同時(shí)每日按時(shí)行口腔護(hù)理，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。其二，術(shù)后患者切口疼痛，呼吸抑制，咳嗽排痰無(wú)力，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，從而出現(xiàn)肺部嚴(yán)重感染。患者咳嗽、咳痰充分[4]是預(yù)防低氧血癥的重要辦法，積極協(xié)助患者將痰液排出才能有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)后第1天，患者麻醉清醒后，協(xié)助患者咳痰,自下而上有規(guī)律叩擊患者背部,并且囑其深呼吸,在吸氣終末屏氣片刻，爆發(fā)性咳嗽將痰咳出。咳痰時(shí),護(hù)士或者家屬雙手按住胸壁兩側(cè),以緩沖胸壁振動(dòng),減輕切口疼痛。向患者及家屬詳細(xì)解釋咳嗽、咳痰重要性，取得患者及家屬理解與配合，積極主動(dòng)咳嗽、咳痰。若患者咳嗽較弱,無(wú)法有效咳嗽，則可在患者吸氣終末,協(xié)助用一手指用力按壓環(huán)狀軟骨下緣和胸骨交界處,刺激其咳嗽反射，促進(jìn)咳嗽[5];如患者仍無(wú)法有效咳嗽，可采用經(jīng)鼻吸痰，吸出大氣道痰液，刺激咽部，刺激咳嗽反射。必要時(shí)可采用氣管鏡吸痰,以促進(jìn)痰液排除，減少氣道阻力，避免肺不張和肺炎的發(fā)生。本研究15例患者咳嗽反應(yīng)弱,經(jīng)以上方法處理后能均能有效咳痰；24例重癥肺炎患者轉(zhuǎn)ICU行氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸治療后痊愈。

1.4.3 頸部吻合口護(hù)理 TLE手術(shù)消化道重建吻合部位在頸部，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為10.0%～20.6%[6-7]。相對(duì)胸內(nèi)吻合口瘺，其死亡風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但對(duì)患者及家屬帶來(lái)負(fù)面的心理效應(yīng)，不利于病情的恢復(fù)。因此，術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早護(hù)理及其重要。術(shù)后密切記錄患者體溫變化，同時(shí)勤觀察切口敷料，若發(fā)現(xiàn)患者情緒煩躁，體溫升高，且頸部切口紅腫及壓痛，按壓有捻發(fā)感或吞咽、進(jìn)食后有水及食物殘?jiān)灶i部切口溢出，則及時(shí)通知主管醫(yī)師，高度懷疑吻合口瘺，需敞開切口，充分引流，定時(shí)換藥保持切口清潔，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。在確診吻合口瘺的第2天，囑患者在自行按壓頸部吻合口外部敷料的情況下，經(jīng)口進(jìn)流食，可促進(jìn)恢復(fù)。還需告知患者及家屬正確看待頸部吻合口瘺，消除負(fù)面情緒，積極配合治療，以促進(jìn)吻合口愈合。本研究10例吻合口瘺患者經(jīng)治療后，均痊愈。

1.4.4 引流管的觀察與護(hù)理 TLE后常規(guī)放置胸腔閉式引流管和后縱隔引流管,每隔60 min擠壓引流管,避免血凝塊堵塞,促進(jìn)肺復(fù)張。密切觀察引流液的量、性質(zhì)及顏色變化,如引流量超過100 mL/h,顏色鮮紅,持續(xù)3 h以上,需警惕胸腔內(nèi)出血。本研究患者術(shù)后4 d左右拔出后縱隔引流管，5～6 d拔除胸腔閉式引流管。

1.4.5 空腸造瘺管護(hù)理 本研究62例TLE術(shù)中均行空腸造瘺術(shù)，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管(空腸針導(dǎo)管穿刺造口裝置)，外徑 2.9 mm，內(nèi)徑1.9 mm。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理需要，能促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治愈率[8]。在靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，所有患者均于手術(shù)后第1天開始由空腸造瘺管滴注等滲鹽水100 mL，5%葡萄糖100 mL,速度控制在20 mL/h，若無(wú)腹脹、腹瀉或腹痛等不適癥狀,第2天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，首選短肽型營(yíng)養(yǎng)劑百普力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)500 mL,并根據(jù)患者情況逐漸增加劑量,第3天可增至500～1 000 mL,直至患者生理需要量。待患者胃腸功能恢復(fù)后，可給予整蛋白型營(yíng)養(yǎng)劑(海匯要素或瑞能等)。速度由輸液泵控制，由慢到快,第1天的輸注速度約為 20 mL/h,以后逐日增加 20 mL/h,最大速度為 150 mL/h[9]。輸注前先用溫開水20 mL沖洗造瘺管,通暢后滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),結(jié)束時(shí)再用溫開水20 mL封管; 輸注時(shí)采用恒溫器加溫,將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的溫度控制在37 ℃左右;在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中,注意避免空腸造瘺管折曲、受壓,保持造瘺管口周圍皮膚的清潔,發(fā)現(xiàn)敷料滲濕,及時(shí)換藥。若出現(xiàn)造瘺管周圍皮膚感染、管腔堵塞或患者腹脹腹瀉等情況，及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，作出適當(dāng)處理。本研究患者均3 d左右排氣，胃腸功能恢復(fù)較快。待患者飲食正常后，拔除空腸造瘺管，一般為術(shù)后1個(gè)月。

1.4.6 飲食護(hù)理 食管術(shù)后一般3 d左右排便或者排氣，術(shù)后6 d左右進(jìn)食，提示腸道功能已經(jīng)部分恢復(fù)，觀察1～2 d后拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，向患者及家屬詳細(xì)講解飲食的注意事項(xiàng)，一般情況下是術(shù)后6～11 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，主要是水、蛋白粉、藕粉、雞湯、魚湯等，每次進(jìn)食量不超過200 mL，進(jìn)食間隔2 h左右，精確記下飲食時(shí)間、量及質(zhì)，作為醫(yī)師補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持的指導(dǎo)，飲食量大于2 500 mL/d且無(wú)其他并發(fā)癥時(shí)可以考慮出院。

1.4.7 靜脈血栓觀察與護(hù)理 TLE手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，血液動(dòng)力學(xué)改變，下肢血液滯留，易引起血栓的形成，一般發(fā)生在3 d左右，以下肢疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)。本研究患者首先檢查患者下肢有無(wú)靜脈曲張，若有給予彈力襪固定下肢，降低下肢靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后臥床期間，每日定期給予雙下肢按摩，輔助器活動(dòng)，同時(shí)在無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，術(shù)后24 h給予低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防靜脈血栓的形成。在患者下床活動(dòng)后，告知其家屬避免蹲便及大便用力，預(yù)防出現(xiàn)肺栓塞致使猝死。本研究無(wú)靜脈血栓發(fā)生患者。

2 結(jié) 果

186例患者均治愈出院。術(shù)中出血量50～200 mL,術(shù)后胸腔引流量100～350 mL。其中1例因腹腔內(nèi)粘連較重中轉(zhuǎn)開腹，30例并發(fā)頸部吻合口瘺，24例出現(xiàn)重癥肺炎，6例術(shù)后心房顫動(dòng)經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)竇性心律，余患者均痊愈并順利出院。術(shù)后平均住院 10 d。

3 討 論

中國(guó)是食管癌的發(fā)病大國(guó)，食管癌的治療已趨于成熟，以手術(shù)切除為主要手段。但隨著社會(huì)的發(fā)展，目前我國(guó)常規(guī)左側(cè)開胸食管切除術(shù)式已不能滿足醫(yī)患雙方的需要，如何更好地治療食管癌，延長(zhǎng)患者生命，成為胸外界研究的熱門課題。因此，MIE應(yīng)運(yùn)而生，其目的在于減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量[10]，其中以TLE為主流術(shù)式。

TLE與OE相比較有很大的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)胸壁損傷較小，不破壞胸廓結(jié)構(gòu)，術(shù)后對(duì)呼吸功能影響較小，相對(duì)肺炎發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)更加順利；②淋巴結(jié)清掃，參照2011版“食管癌規(guī)范化診療指南”，對(duì)胸腹腔淋巴結(jié)清掃總數(shù)不應(yīng)少于8組12枚，TLE可輕易清掃二野甚至三野的淋巴結(jié)，尤其對(duì)上縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃徹底，大大提高該處可能轉(zhuǎn)移患者的遠(yuǎn)期存活率；③對(duì)于高位食管癌，TLE術(shù)式操作方便，切除徹底，且創(chuàng)傷低，為其提高了可行路徑；④手術(shù)采用右胸入路游離食管，且常規(guī)制作管狀胃[11]代替食管，對(duì)右側(cè)胸腔影響較小，術(shù)后患者呼吸功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量提高。綜合分析本研究186例TLE患者，其術(shù)后總體并發(fā)癥低，但仍有30例患者出現(xiàn)頸部吻合口瘺，考慮與開展該術(shù)式前期技術(shù)不成熟等因素有關(guān)系，24例重癥肺炎患者基礎(chǔ)肺功能差，且右側(cè)喉返神經(jīng)處淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移，清掃過程中致神經(jīng)損傷，引起誤吸。但相信隨著技術(shù)的成熟及護(hù)理的完善，此類并發(fā)癥會(huì)逐漸降低。

目前，雖然TLE有諸多的爭(zhēng)議性，但已成為食管治療的趨勢(shì)，它的發(fā)展需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊密配合。通過對(duì)186例TLE患者圍手術(shù)期的護(hù)理，總結(jié)了大量經(jīng)驗(yàn)，包括空腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理、頸部吻合口的護(hù)理及如何更好地調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系等方面，更發(fā)現(xiàn)了在這個(gè)新興術(shù)式護(hù)理方面的不足。應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到，TLE需要更仔細(xì)的觀察，更充分的準(zhǔn)備，更到位的醫(yī)患溝通，嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證，擺脫傳統(tǒng)食管手術(shù)的桎酷，從一個(gè)新的角度去看待該術(shù)式，逐漸摸索新的護(hù)理理念與模式，以適應(yīng)胸外微創(chuàng)的大趨勢(shì)，從而使更多的食管癌患者獲益。

[1] 方文濤,茅騰,谷志濤.微創(chuàng)食管癌根治術(shù)——優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(7):392-393.

[2] Luketich JD，Alvelo-Rivera M,Buenaventura PO，et al. Minimally invasive esophagectomy：outcomes in 222 patients[J]. Ann Surg，2003，238(4)：486-494.

[3] Bailey SH,Bull DA,Harpole DH,et al. Outcomes after esophagectomy a ten-year prospective cohoa[J]. Ann Thorac Surg，2003,75(1):217-222.

[4] 劉輝,戴衛(wèi)平,楊乃紅,等.對(duì)重癥腦卒中并發(fā)肺部感染患者定時(shí)刺激排痰[J].中華護(hù)理雜志,1997,32(9):515-516.

[5] 吳淑華,林惠蘭.電視胸腔鏡下食管癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005,14(17):2331-2332.

[6] 王敬華，劉增坤，辛紹平.食管賁門癌切除吻合方式與吻合口并發(fā)癥關(guān)系的研究[J].腫瘤防治雜志，2002，9(1):74-75.

[7] 賁曉松，陳剛，唐繼鳴，等.食管-胃頸部側(cè)側(cè)機(jī)械吻合法在三切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)癌癥雜志，2010，20(2):130-133.

[8] 盛華英,周麗華.胃癌術(shù)后化療患者行空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(2):145-147.

[9] 劉霞,劉國(guó)紅,李鵬勝. 空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管在胃癌患者術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(8):716-717.

[10] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)食管外科專家委員會(huì)，方文濤，張遜.微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(7):385-387.

[11] 楊鵬，楊曉晶，李慶志，等.微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19(33)：9-10.

2015-08-07；

2015-11-01

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(20110500)

張縝(1977-)，女，河北辛集人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.030

R735.1

B

1007-3205(2016)04-0474-04

趙麗潔)