先天性淚囊突出治療臨床分析

韓立坡,王鳳仙,張 瑜,陳會寧,龐微微,史艷英

(河北省保定市兒童醫院眼科,河北 保定 071051)

?

·臨床研究·

先天性淚囊突出治療臨床分析

韓立坡,王鳳仙,張 瑜,陳會寧,龐微微,史艷英

(河北省保定市兒童醫院眼科,河北 保定 071051)

淚囊突出；淚道探通；淚道沖洗

先天性淚囊突出是一種罕見的眼、鼻相關性疾病，此病源發于先天性淚道系統阻塞，但所占比例很低。先天性淚道阻塞常見的阻塞部位為鼻淚管遠端的Hasner瓣膜，胚胎發育后期直至胎兒出生后Hasner瓣膜未能發育開放，先天性淚囊突出的發病基礎即為鼻淚管遠端阻塞同時，伴有淚總管(上下淚小管匯合處)開口處的功能性或機械性阻塞，當鼻淚管兩端雙向阻塞時，由于胚胎期羊水等物質蓄積于鼻淚管內無法經淚道系統排出，使淚囊區內壓力不斷增加，因胎兒或新生兒淚囊區皮膚較稚嫩，導致淚囊區擴張，表現為新生兒內眥部青紫色腫物，擴張嚴重時可延續至鼻腔內形成囊性腫物。部分病例可并發炎性感染，如淚囊炎或蜂窩織炎等；部分病例因鼻腔內囊性腫物阻塞鼻道引起呼吸困難、哺乳困難或窒息，甚至影響患兒生命。先天性淚囊突出癥狀較輕患兒隨年齡增長癥狀逐漸消失。但大部分患兒因并發感染、呼吸窘迫等嚴重并發癥，需手術干預治療。本研究回顧性分析26例(30眼)先天性淚囊突出患兒的臨床資料，評價其治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月—2014年9月就診于我院的先天性淚囊突出病例26例(30眼)，男性14例(17眼)，女性12例(13眼)，年齡1～20 d，中位年齡12.8 d。其中生后1～7 d發病14眼(46.7%)，>7～14 d發病11眼(36.7%)，>14 d發病5眼(16.6%)。

1.2 臨床特征 患兒出生時或生后早期即出現淚囊區青紫色，有彈性的囊性腫物，大部分患兒伴流淚及結膜囊內分泌物(圖1)。眼眶CT表現為單側或雙側不同程度的鼻淚管擴張，以及與之相延續的內眥部囊腫和鼻腔內囊腫(圖2)，呈啞鈴狀；鼻內鏡檢查，部分患兒可見凸向下鼻道內的囊性腫物(圖3)，合并感染時可見內眥區和眶周軟組織腫脹、模糊、密度增高。淚道造影示：病變境界清晰，壁薄，內部呈均勻水樣密度，造影劑積存。

1.3 治療 非手術治療：抗生素眼水(妥布霉素滴眼液)局部點眼、淚囊區按摩、淚道沖洗。手術治療：淚道探通術、淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術、淚道插管術。就診患兒中，均首先試行非手術治療，無效者、癥狀漸加重者或伴發較嚴重感染者，行淚道探通術(6號探針)治療；單純淚道探通術無效者，行淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術治療；再次復發病例，行淚道插管術治療。

圖1 內眥部腫物 圖2 眼眶CT示鼻腔內腫物 圖3 鼻內鏡下鼻道內囊性腫物

2 結 果

26例(30眼)均先采用抗生素眼水(妥布霉素滴眼液)局部點眼、淚囊區按摩、淚道沖洗等非手術治療，治愈9例(12眼)(40.0%)，其中7眼未并發明顯感染病例；其余17例(18眼)非手術治療無效，進行手術干預，其中行淚道探通術治愈11眼，行淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術治愈6眼，行淚道插管術治愈1眼。

淚道探通術干預治療平均年齡20.6 d；淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術治療平均年齡30.4 d；淚道插管術治療再次復發的1例患兒年齡為3個月。

3 討 論

鼻淚管屬眼附屬器官，由外胚層管腔化而來，位于面中部的上頜突和外側的鼻額突之間，孕3個月時開始形成，至孕6個月時向頭端和尾端延伸形成管狀結構，大多數患兒胚胎發育8個月時鼻淚管自然開放，部分孕后期胎兒鼻淚管末端的Hasner瓣膜持續閉鎖，生后啼哭、呼吸運動和淚液可幫助Hasner瓣膜發生自發破裂。而當Hasner瓣膜持續未發生破裂時，可引起鼻淚管、淚囊內分泌物聚集，壓力升高，此時如果淚總管與淚囊交界處的Rosenmuller瓣膜也產生了結構或功能性閉鎖，羊水及某些感染性物質難以從鼻淚管引流，就造成了淚囊區甚至鼻淚管擴張，形成先天性淚囊突出。表現為與擴張鼻淚管兩端相連的內眥部囊腫和鼻腔內囊腫，呈啞鈴狀。典型的先天性淚囊突出表現為生后或生后不久即可出現的內眥部青紫色腫物，觸診時有彈性、囊性感。眼眶CT、淚道造影對先天性淚囊突出的診斷有重要價值[1]，典型病例眼眶CT檢查可見單側或雙側不同程度的鼻淚管擴張，以及與之相延續的內眥部囊腫和鼻腔內囊腫；淚道造影可見造影劑存留。部分病例臨床表現類似表皮樣囊腫[2]，易被忽視或誤診。國內外曾有相關報道，先天性淚囊突出可能為胚胎發育中既已發生，孕后期超聲檢查時發現部分胎兒內眥部有腫物影，對此病的進一步認識，尚可避免因誤診胎兒畸形而過早中止妊娠，故應引起高度重視[3-5]。

先天性淚囊突出部分患兒非手術治療可自愈[6]，部分患兒行淚道沖洗時，沖洗針進入淚小管與淚總管交界處可有突破感，隨之有大量混濁液體自淚點溢出，內眥部青紫色腫物消失，但因鼻淚管末端仍處于閉鎖狀態，沖洗時沖洗液仍全部反流，患兒在數日后內眥部腫物再次出現，因此，先天性淚囊突出患兒需將鼻淚管兩端阻塞同時消除，方能達到治愈效果。本研究26例(30眼)先天性淚囊突出患兒中，12眼通過非手術治療痊愈。先天性淚囊突出患兒年齡小，且大多數已并發感染，為避免出現更為嚴重并發癥，故非手術治療無效患兒應行淚道探通術治療[7-9]。探通成功后，可見大量水樣混濁液體從鼻腔流出，患眼內眥部青紫色腫物立刻消失，為避免患兒哭鬧嗆咳，探通完畢立刻將患兒側身輕叩后背，患眼局部點用抗生素眼水。對單純探通后復發的患兒，經檢查發現，下鼻道內囊性腫物再次形成(此類患兒在術前經鼻內鏡檢查時，下鼻道內囊性腫物較為明顯)，對此類患兒應行淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術治療，即在淚道探通同時，經鼻內鏡將下鼻道內囊性腫物進行黏膜環切造孔，治愈率明顯提高。本研究先天性淚囊突出患兒中，仍有1例經淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術治療后復發，此患兒最終采取淚道插管術治療后痊愈。需特別注意，在行淚道探通時，務必動作輕柔，沿淚道走形順勢進針，因患兒年齡小，組織結構稚嫩，容易造成淚小點撕裂或形成假道，影響術后效果。

總之，對于先天性淚囊突出患兒，無嚴重并發癥的可暫行非手術治療，如果癥狀逐漸好轉，則自愈可能性大；對存在輕度感染的，非手術治療癥狀減輕不明顯，并且鼻內鏡檢查下鼻道內囊性腫物不顯著，建議盡早行淚道探通術治療，并應用抗生素眼水局部抗感染治療；對鼻腔內囊性腫物較大的，可行淚道探通聯合鼻內鏡淚道造孔術治療；對感染較重或伴有全身感染癥狀的，應先行抗感染治療，待炎癥減輕或消退后未能自愈的，行淚道探通治術或聯合鼻內鏡淚道造孔術，一方面可以減少復發，另一方面可以避免因淚道探通誘發炎癥擴散。需強調在行淚道探通治療時，一定要做好手術記錄，倘若發現淚道探通過程中為連續突破，或有握持感、砂樣感，則可能說明患兒淚道阻塞較為復雜，為避免此病反復發作，以及多次手術操作給患兒帶來不必要的創傷和痛苦，建議此類患兒3個月齡后行淚道插管術，淚道插管術治療復雜性淚道阻塞效果理想，國內已有大量臨床研究證實[10-11]。如果此類復發病例鼻內鏡下仍可見較大囊性腫物，在淚道插管同時，可對下鼻道淚道開口部位的黏膜進行環形切除，以提高術后效果。需警惕，先天性淚囊突出為淚囊區的青紫色囊腫，容易與新生兒急性淚囊炎混淆，眼眶CT檢查有助于鑒別，新生兒急性淚囊炎不宜在急性期行淚道探通術，易導致治療失敗，并且易導致感染擴散，甚至引起眶蜂窩織炎，嚴重者危及患兒生命，故需謹慎鑒別與處理。對囊性腫物內液體進行細菌培養，革蘭球菌檢出率較高，國內亦有相似報道[12]。本研究先天性淚囊突出患兒尚未發現骨性淚道阻塞或狹窄病例，由于先天性淚囊突出發病率低，病例數少，故對此病仍有待進一步認識和關注。

[1] 于剛,張誠玥,崔燕輝,等.CT淚囊造影在兒童淚道疾病中的應用價值[J].中華眼科雜志，2013,49(8)：706-710.

[2] Lelli GJ, Levy RL. Epidermoid cyst masquerading as dacryocystocele:case report and review[J]. Orbit，2011,30(2):114-115.

[3] 張海春,潘云祥,陳鐘萍.胎兒鼻淚管囊腫的產前超聲診斷[J/CD].中國醫學超聲雜志:電子版,2012,9(2):157-162.

[4] 劉玉婷,蔡愛露,王冰,等.三維超聲成像技術在診斷先天性淚囊突出中的應用價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2015,26(1):31-33，43.

[5] Bachelard-Serra M, Chau C, Farinetti A,et al. Prenatal diagnosis of congenital dacryocystocele[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2013,77(5):847-849.

[6] Kakizaki H，Takahashi Y，Sa HS,et al. Congenital dacryocystocele: comparative findings of dacryoen doscopy and histopathology in apatient[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg，2012，28(4):e85-86.

[7] 于剛,胡曼,劉雯,等.先天性淚囊突出的臨床表現及治療[J].中華眼科雜志，2013,49(3):263-267.

[8] 濮清嵐,王虹,王鴻靜.先天性淚囊膨出的治療體會[J].中國醫師雜志,2011,13(10):1358-1359.

[9] 孫鵬,于剛,崔燕輝,等.鼻內鏡造袋術與淚道探通術治療先天性淚囊突出的療效對比研究[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2013,13(2):84-87.

[10] 封秀蓉,韓立坡,王鳳仙,等.新生兒淚囊炎的綜合治療及Ritleng淚道插管術的時機選擇[J].河北醫科大學學報,2012,33(4):412-415.

[11] 曹文紅,吳倩,樊云葳,等.Ritleng淚道插管術治療兒童復雜性難治性淚道阻塞的效果觀察[J].眼科,2011,20(5):302-306.

[12] 鄧宏偉,張敬先,賴小蘭,等.先天性淚囊膨出診斷和治療及病因探討[J].國際眼科雜志，2012,12(11):2222-2224.

2015-04-15；

2015-05-21

韓立坡(1980-),男,河北石家莊人,河北省保定市兒童醫院主治醫師,醫學碩士,從事兒童眼病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.028

R777.23

B

1007-3205(2016)04-0470-03

趙麗潔)