藥物流產臨床實踐探討

趙領彥(綜述)，劉勝美(審校)

(河北省石家莊市藁城區廉州鎮衛生院婦產科, 河北 石家莊 052160)

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藥物流產臨床實踐探討

趙領彥(綜述)，劉勝美(審校)

(河北省石家莊市藁城區廉州鎮衛生院婦產科, 河北 石家莊 052160)

流產，人工；米非司酮；米索前列醇；綜述文獻doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.033

藥物流產可以門診實施。常用方案為抗孕激素類藥物米非司酮聯合前列腺素E1的類似藥物米索前列醇，2000年此方案通過了美國食品藥品管理局認證。現將近期藥物流產相關文獻及研究進展加以匯總，并就藥物流產方案和具體操作流程綜述如下。

1　藥物流產孕周選擇

美國食品藥品管理局已經批準米非司酮應用于小于妊娠49 d的藥物流產。結合大量的臨床研究及經驗，孕7周以內的藥物流產的安全性和有效性得到了廣泛的認可[1]。對于孕7周以上的女性，國內外臨床工作者常規不建議藥物流產。然而，越來越多的證據表明孕10周以內的藥物流產是安全的、有效的[2-3]。

最近，美國的一項包含729例多中心研究發現孕57～63 d與64～70 d的藥物流產成功率一致(93.5%，95% 可信區間為90%～96%；92.8%，95%可信區間為89%～95% )，藥物流產滿意度、并發癥情況相近[2]。米非司酮聯合米索前列醇用藥方案通過了英國皇家婦產科學院認證，其適用孕周可達13周，安全性要高于手術流產。國內學者孫國娟[3]研究發現大劑量米非司酮配伍(300 mg)米索前列醇用于終止8～10周妊娠是安全的。

總體而言，門診藥物流產安全用藥的上限為孕7周。大孕周藥物流產尚處于研究階段，未得到國內外廣泛認可，如大孕周者拒絕手術流產時可試行藥物流產。

2　藥物流產方案選擇

目前國內外公認藥物流產最有效的方案為米非司酮配伍米索前列醇[4]。當確定為宮內孕后，給予米非司酮200 mg，24～48 h給予米索前列醇800 μg。一般情況下，米索前列醇用藥4～8 h后孕囊可以排出。最初多個監管部門機構批準米非司酮使用劑量為600 mg，但是研究表明200 mg使用劑量不僅同樣有效，還能降低成本及并發癥發生率[4-5]。現在米非司酮的常用劑量為200 mg。藥物流產時米索前列醇的常用劑量多在400 μg以上，給藥途徑包括口服、納陰及舌下含服等，其中口服為常規途徑。

國內外有關復方米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產方案研究常有報道[4-5]。復方米非司酮為米非司酮和雙炔失碳酯的復合物。雙炔失碳醋是一種類孕激素的避孕藥，通過降低宮頸黏液量、增加黏稠度，影響子宮內膜的正常發育。部分學者發現復方米非司酮藥物流產方案終止早期妊娠安全有效，且孕囊排出時間更短、出血量更少[5]。目前復方米非司酮方案處于臨床研究中，大規模應用尚需更加充分的研究證據。

甲氨喋呤配伍米索前列醇用作藥物流產的替代方案，目前臨床上很少應用。甲氨喋呤是二氫葉酸還原酶抑制劑，能阻斷DNA復制。低劑量甲氨喋呤常用于治療異位妊娠。甲氨喋呤配伍米索前列醇藥物流產方案的完全流產率略低于米非司酮配伍米索前列醇方案[6]。國內有關甲氨喋呤藥物流產研究多為配伍米非司酮使用。陳慧艷[7]在米非司酮用藥后給予甲氨喋呤50 mg肌內注射，發現配伍甲氨喋呤組藥物流產成功率增加。在開展甲氨喋呤方案藥物流產前要充分告知需終止妊娠者并取得其知情同意。

3　藥物流產后隨訪

美國食品藥品管理局建議藥物流產后隨訪時間為7～14 d。藥物流產的常見并發癥為不完全流產、持續性陰道出血等。便捷、高敏的復查指標在藥物流產開展過程中起到至關重要的作用。藥物流產常用的復查方法有超聲、血清人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)、尿妊娠試驗等。目前臨床醫生評估藥物流產效果主要依據為臨床檢查及超聲結果[8]。雖然超聲不是藥物流產后隨診的必需組成部分，但超聲憑借高敏感性成為藥物流產后隨訪的金標準。超聲必須在門診或診所才能開展，要求患者必須門診隨診，增加了藥物流產的繁瑣性[9-10]。血HCG監測可準確發現不完全流產[11-12]。一般情況下，米索前列醇使用后24 h血HCG水平下降達50%[11]，完全流產后3周血HCG降至正常水平[12]。如果藥物流產后24 h血清HCG水平下降低于20%或更少，提示可能存在不完全流產。藥物流產后復查血HCG可以替代超聲監測，其缺點主要為費用高，結果需要具有一定臨床工作經驗的醫師分析[13]。當藥物流產后超聲檢查提示宮腔包塊時，復查血HCG可明確是否存在不完全流產。

尚有研究者就藥物流產后尿妊娠試驗進行探討，發現尿妊娠試驗可以提供可靠的陰性預測值。研究發現藥物流產后3周完全流產的低敏感性尿妊娠試驗全為陰性，僅有0.20%高敏感性尿妊娠試驗為假陽性，但是藥物流產后2周低敏感性尿妊娠試驗的假陽性率為60.8%，而高敏感性尿妊娠的假陽性率達65.8%[14]。郭新賢等[15]對藥物流產后疑有宮腔殘留者198 例采用尿HCG 檢查并行清宮術處理，發現藥物流產后尿HCG陽性者清宮時99.0%存在宮腔殘留，而尿HCG陰性術后病理皆為炎性反應。綜合分析，藥物流產后尿HCG檢測可以應用于藥物流產后隨訪。當尿HCG陽性時，對進一步操作如B超、診斷性刮宮有重要作用。

4　藥物流產并發癥處理

藥物流產疼痛主要由于米索前列醇使用后子宮強烈收縮及孕囊排出引起，風險因素包括年輕、未生育等[16-18]。目前緩解藥物流產疼痛的最佳用藥方案尚未明確。研究者采用不同的藥物流產方案及緩解疼痛用藥方案，故難以就緩解藥物流產疼痛進行綜合分析[19]。一項包含120例的隨機對照研究發現藥物流產時口服布洛芬比乙酰氨基酚的疼痛緩解效果要好，且費用更少[20]。余燕等[21]也發現在口服米索前列醇0.5 h內口服布洛芬可有效緩解藥物流產所造成的疼痛，且不影響藥物流產的成功率及增加并發癥發生率。布洛芬的藥理作用為抑制前列腺素合成，婦科常用于痛經的治療，在緩解藥物流產疼痛機制方面有待進一步研究。目前尚無阿片類鎮痛藥應用于藥物流產疼痛報道。臨床工作中，藥物流產疼痛明顯者可試行布洛芬緩解疼痛治療。

藥物流產的另一常見并發癥為持續性陰道出血。文獻報道藥物流產后持續性陰道出血的發生率為10%左右[22-23]。姜健等[24]認為藥物流產后陰道出血的原因為蛻膜組織壞死剝脫、不注意清潔及過早的性生活等。另外，米非司酮阻斷了孕激素與其受體結合，容易導致內分泌紊亂，也可引起月經失調。藥物流產后持續性陰道出血公認的治療措施為清宮術。曾美[23]在藥物流產后6～8 h 內行清宮術，發現陰道出血量、出血時間、不完全流產率明顯下降，術后貧血、感染、繼發性不孕等并發癥發生率降低。藥物流產后輔以縮宮素、避孕藥、中成藥等對于陰道出血可能存在一定獲益。

生殖系統感染為藥物流產少見的并發癥，特別是藥物流產后預防性使用抗生素使得生殖系統感染更加罕見[25-26]。一項115 518例的回顧性分析顯示藥物流產后預防使用抗生素，生殖系統感染率從93/100 000下降至6/100 000[25]。劉妙珍[26]報道藥物流產后生殖系統感染率約為0.97%。生殖道為潛在感染性區域，菌群以厭氧菌和革蘭陰性菌為主，藥物流產時預防性使用抗生素存在合理性，用藥時限一般不建議超過1周。

藥物流產的其他并發癥包括惡心、嘔吐、腹瀉、發燒等，這些與米非司酮及米索前列醇用藥有關，一般癥狀輕微無需特殊處理。目前尚無隨機對照研究評價止吐藥或止瀉藥等緩解藥物流產不良反應的效果，當癥狀嚴重時，對癥治療可能存在潛在獲益。

5　結　　論

藥物流產存在不同的方案，臨床工作者應根據需終止妊娠者情況慎重選擇適宜方案。當需終止妊娠者存在藥物流產禁忌時，如藥物過敏、生殖道感染、中度及其以上貧血等，臨床醫師應告誡其先行對癥治療或選擇其他終止妊娠方法。需終止妊娠者應該熟悉藥物流產具體操作流程及并發癥的臨床表現，及時復診。最重要的是加強計劃生育教育，避免非意愿妊娠。只有這樣才能從根本上解決藥物流產的一系列問題。

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(本文編輯：趙麗潔)

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