飛速發展的泌尿外科

黎　瑋

(河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

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·泌外專欄述評·

飛速發展的泌尿外科

黎瑋

(河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

泌尿系疾病；外科手術，微創性；亞專業；述評doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.001

醫學科技日新月異，各種新技術、新設備、新的診治手段不段涌現。在醫療技術水平大發展的背景下，泌尿外科迎來了飛速發展的新時期。隨著手術方式的不斷改進及腔鏡技術的日益完善，在臨床上廣泛應用“微創技術”是21世紀泌尿外科學發展的必然趨勢[1-4]。隨著科學技術的不斷進步，醫療水平的不斷提高，人民健康意識的不斷增強，泌尿外科內各專業發展也在發生變化，從原來的粗獷型逐漸轉變到現在的精準醫療，從原來的大泌尿外科逐漸細化到現在的各個亞專業，從原來一個科室單打獨斗逐漸轉變到涉及腫瘤、影像、放化療、病理等多學科合作。腎臟移植、微創腔鏡、男科、腫瘤、結石、小兒等各個亞專業的細化大大推動了泌尿外學科專業的發展，提高了泌尿外科疾病的診治水平，同時也適應了廣大患者個體化、精準化治療的要求。目前，泌尿外科學在治療上有如下特點。

1　微創時代

近些年來，隨著物理材料的不斷改進、光學成像系統及電子計算機輔助技術的飛速發展，各種手術器械尤其是腔道手術器械及腹腔鏡器械的發明和不斷改進，整個醫療界醫療水平都有顯著提高[5-7]。可以說泌尿外科是微創技術的最大受益者，治療中不僅要用到各種腔鏡系統，還要用到激光系統、超聲碎石清石系統、等離子電切系統以及體外碎石系統等。目前泌尿外科90%以上手術都可以通過尿道、輸尿管等自然腔道手術或者微創腔鏡手術來解決，超聲波體外震波碎石 (extracortoreal shock wave lithotripsy,ESWL)、經尿道前列腺或者膀胱腫瘤電切除技術、軟硬輸尿管鏡技術(ureteroscopy lithotripsy,URS)、經皮腎鏡技術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、泌尿系腫瘤射頻消融技術及微腹腔鏡技術以及配合激光進行的碎石及腫瘤、前列腺切除術等，可以說泌尿外科已經進入了一個微創時代[5-7]。

1.1泌尿系結石的微創治療1980年ESWL首次成功治療腎結石，之后隨著碎石機的更新換代以及診療水平的不斷提高，ESWL在安全性不斷提高的同時碎石清石的效率也不斷提高，適應證也已經擴大到整個泌尿系統[8-12]。ESWL的碎石效果與結石大小、位置、成分、解剖關系、結石的密度及結石到皮膚的距離有著密切關系[9-14]。泌尿系結石防治指南上指出適應證限于結石直徑<2 cm者，2次治療至少間隔1周以上，并且對于小兒泌尿系結石或者結石孤立腎結石患者ESWL 2次治療間隔應>10 d，對于體質特殊或者體質差有伴隨疾病的結石患者，應嚴格掌握手術適應證，加強ESWL術中及術后護理，注意在提高清石率的同時最大限度地減少并發癥的發生[15]。

1976年出現的PCNL可以說是對泌尿系結石治療的一個跨越性發展，隨著早期氣壓彈道碎石系統、隨后超聲碎石清石系統以及最近的激光碎石系統的應用，PCNL已經成為治療直徑>2 cm腎結石及復雜性尿路結石的首選治療方式之一[16-19]。另外，隨著經皮腎鏡系統、成像系統以及各種輔助操作器械的不斷改進，從最早期的26～36 F的大通道PCNL碎石到后來的微通道PCNL、超微通道PCNL碎石到現在多條微通道聯合PCNL碎石，出血、丟腎、嚴重感染等并發癥發生率顯著下降，而結石清除率和患者的安全性大大提高[16-19]。

1977年Goodman首次報道輸尿管硬鏡的使用，但是應用在治療泌尿系腫瘤上，并未得到臨床普及。直到1979年Lyon將輸尿管鏡用于治療泌尿系結石中，輸尿管鏡碎石技術迅速在全世界范圍內得到普及。1999年Grasso和Ficazzola首次將輸尿管軟鏡應用于泌尿系結石治療中，當時由于操控差、成像限制以及管徑太粗等原因沒能在臨床上大范圍推廣。隨著近些年組合式軟鏡系統、電子軟鏡系統、激光碎石系統等設備的不斷改進以及各種輔助器械的發明及臨床應用，輸尿管鏡的操控性極佳并且耐用性很好，碎石清石成功率逐步提高，殘石率逐漸降低，重癥感染等并發癥發生率逐步減少，安全性提高的同時治療效果更佳[18-20]。

1.2泌尿系腫瘤的微創治療泌尿系腫瘤主要包括腎腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤以及前列腺腫瘤等。1991年Coptcot首先報道了經腹入路腹腔鏡腎癌根治術，1993年Kerbl首先報道了腹膜后入路腹腔鏡腎癌根治術，因為經腹入路具有操作空間大、解剖標志清晰等優勢而經后腹腔入路又具有不騷擾腹腔臟器的優勢，2種技術都在臨床上得到了大力推廣，尤其是近些年機器人技術的臨床應用以及我國一代泌尿腔鏡技術引領者張旭等的出現以及他們提出的關于后腹腔鏡下的各種解剖標志，經腹腔以及經后腹腔的泌尿外科疾病的微創腔鏡技術互為補充，都得到了長足發展，可以說除了泌尿系腫瘤的其他各種泌尿系疾病基本都可以通過微創手段得以解決[21-22]。

對于晚期腫瘤或者體質差不能耐受手術的患者，介入栓塞、冷凍消融、射頻消融、高強度聚焦超聲及微波消融技術可以說是一種姑息治療手段，有時還能起到很好減瘤效果，配合口服靶向藥物治療，能夠延長患者生存期。

2　亞專業的發展

隨著醫療水平的不斷改進以及人們健康服務要求的不斷提高，尤其是對于一些疑難病、少見病的診療要求越來越精細，原來粗獷型的醫療模式已經完全不能適應臨床診療的需求，尤其是對于那些大型醫院或者領軍性醫院來說更是如此，亞專業建設迫在眉睫，可能以后臨床上就是需要只會看某種病但看得非常透徹的某個專業或者某個群體或者某個人，因此我們需要著手建立以下各個亞專業。

2.1腫瘤專業的建設能夠熟練應用開放手術方式及腹腔鏡手術處理復雜上尿路腫瘤、前列腺癌、膀胱癌等泌尿系常見腫瘤，并以此為依托開展腫瘤相關的臨床及基礎課題研究。小兒泌尿專業的建設，小兒泌尿系畸形矯治，特別是膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、腎積水等嚴重影響小兒生活質量的泌尿系畸形的診治，要求有一批精通于此類疾病治療的專家對此類疾病給予個體化治療。

2.2尿控、結石、男科等亞專業要求能夠熟練操作經皮腎鏡超聲碎石術以及經輸尿管鏡彈道碎石術，經輸尿管鏡激光手術，結合體外震波碎石術，使泌尿系結石治療(包括極復雜鹿角形結石)基本不用開放手術，清石率高，殘留率低，完成了大量兄弟醫院以及基層醫院的會診工作，帶動結石治療水平穩步提高。泌尿外科男科技術也得到長足發展，先后開展了勃起功能障礙、前列腺炎、男性不育、顯微取精、精囊鏡及顯微鏡精索靜脈曲張等疾病的治療。

亞專業的建設還需要進一步完善由專家門診、普通門診、男科門診、小兒泌尿門診、尿控門診、腎移植門診等組成的亞專科門診和特色門診。加強預約診療服務建設，力爭建成具有網絡化醫患聯系的信息化門診。將泌尿外科門診建設成具有先進治療理念、先進技術水平和先進設備的亞專科齊備、特色突出的信息化門診，并與代表當今國內外泌尿外科先進診療水平的醫院接軌。

3　多學科合作

近年來，泌尿外科注重交叉學科的發展，與婦科合作逐步開展女性泌尿、盆底泌尿學科建設，在女性尿控及盆底功能重建方面卓有成效。另外，與急診科及介入科合作，開展危重患者救治綠色通道服務，通過微創介入方式，能夠及時診斷、救治那些腎臟大血管損傷而危及生命的患者。還與腫瘤、影像、放化療、病理等多學科合作，采取定期組織骨干人員以會議討論的形式，從不同角度、各個層面精細解剖復雜的泌尿系疾病尤其是泌尿系腫瘤的發生、發展以及預后等問題，對存在的問題提出解決思路，改進臨床診療手段，使各個學科均受益。

4　結語及展望

科技是支撐，教育是基礎，學科的發展，技術的進步，人才是關鍵。科學技術的競爭歸根到底是人才的競爭，努力培養造就領軍型人才，搞好人才梯隊培養，創造成才環境，才能使醫學人才有用武之地而無后顧之憂，從而最大限度地發揮個人潛能。創新是發展科技、趕超世界先進水平的關鍵之一，通過原始創新、引進消化吸收再創新和合成創新使我們的專業水平進一步提高。不能墨守成規，而要在保持傳統優勢的前提下勇于創新。

不僅應該加強本地區各級醫院之間的交流與合作，而且應該積極地、全方位地擴大對外開放，采取多種形式，“派出去，引進來”，與國內先進地區和國外著名院校、醫療機構建立友好合作關系，開展范圍廣泛、形式多樣的交流與合作，謀求共同發展與進步。特別應重視“實質性”合作，快速提升學術水平。

全國泌尿外科同仁應進一步解放思想，貫徹大科學概念，開展大協作，工作中不斷創新，使專業由擴大規模向高水準發展。“一花獨放不是春，百花齊放春滿園”，讓我們共同努力為泌尿醫學事業的快速發展作出應有的貢獻。

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(本文編輯：許卓文)

2016-10-09；

2016-10-12

黎瑋(1962-)，男，北京人，河北醫科大學第二醫院主任醫師，教授，醫學博士，從事泌尿外科疾病診治研究。

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1007-3205(2016)10-1117-03