肥胖相關(guān)性腎病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的應(yīng)用進(jìn)展

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·綜述·

肥胖相關(guān)性腎病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的應(yīng)用進(jìn)展

董燕飛，殷小文(綜述)，符雪松，郝玉杰*(審校)(河北省遷安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 遷安 064400)

[關(guān)鍵詞]腎病,脂性；營(yíng)養(yǎng)療法；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.033

肥胖相關(guān)性腎病(obesity related glomerulopathy，ORG)是一種與肥胖相關(guān)的疾病，超質(zhì)量和肥胖可導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)、腎臟結(jié)構(gòu)和組織病理學(xué)的改變，從而引起慢性腎臟病甚至進(jìn)展至終末期腎衰竭[1]。隨著ORG發(fā)病率的增高，國(guó)內(nèi)外關(guān)于ORG的研究逐漸增多。ORG的治療越來(lái)越受到重視。ORG的治療涉及改變生活方式、藥物治療、手術(shù)等多個(gè)方面，現(xiàn)就ORG及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的進(jìn)展綜述如下。

1ORG概述

近些年來(lái)，隨著肥胖發(fā)病率的不斷增高，ORG的發(fā)病率也逐漸增高。由于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的ORG在腎活組織檢查中檢出率并不完全一致，目前尚無(wú)ORG發(fā)病率的確切數(shù)據(jù)。2013年Satirapoj等[2]研究顯示泰國(guó)軍人慢性腎臟病發(fā)病率為7.5%，該研究納入了12 348例男性和3 009例女性，證實(shí)肥胖程度及腹型肥胖與慢性腎臟病的發(fā)病相關(guān)。目前關(guān)于ORG的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與胰島素抵抗、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、高瘦素血癥、脂質(zhì)代謝異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化等多種因素有關(guān)[3]。

2ORG臨床特征

ORG起病比較隱匿，無(wú)年齡發(fā)病特征。臨床表現(xiàn)為肥胖或腹型肥胖，早期出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率增高及微量白蛋白尿，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)以中分子蛋白為主的蛋白尿，蛋白尿?yàn)樯僦林械攘浚糠只颊叱霈F(xiàn)腎病范圍的蛋白尿，多無(wú)明顯水腫、低白蛋白血癥，血脂水平比腎病綜合征低，部分患者可伴少量鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿，病情進(jìn)展緩慢，較少進(jìn)展至終末期腎衰竭[4]。患者多伴有胰島素抵抗，可伴有肥胖并發(fā)癥如糖尿病、脂肪肝、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等。ORG病理改變[4]無(wú)特征性，光鏡下表現(xiàn)為肥胖相關(guān)性單純性腎小球肥大(obesity associated glomerulomegaly，O-GH)或肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段性腎小球硬化伴腎小球體積增大(obesity associated focal segmental glomerulosclerosis，O-FSGS)。免疫熒光檢查無(wú)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，硬化區(qū)可見(jiàn)節(jié)段血管袢或者系膜區(qū)IgM、C3少量沉積。電鏡檢查可見(jiàn)臟層上皮細(xì)胞足突微絨毛改變輕微，而內(nèi)皮細(xì)胞病變常見(jiàn)。

3ORG診斷

ORG的臨床表現(xiàn)及病理改變無(wú)特征性，診斷需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查等，并除外其他原因所導(dǎo)致的腎小球肥大或O-FSGS方可作出診斷。目前認(rèn)為，腎病患者有以下特點(diǎn)時(shí)需考慮ORG：①肥胖，體質(zhì)量指數(shù)≥28；②蛋白尿，少到中等量，以中分子蛋白為主，即使有大量蛋白尿也無(wú)明顯低蛋白血癥、水腫等；③腎臟體積增大、腎小球?yàn)V過(guò)率增高；④腎活組織檢查表現(xiàn)為腎小球肥大或O-FSGS；⑤除外其他相關(guān)疾病。

4ORG治療及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

ORG治療尚無(wú)特效方法，需采取綜合手段[5-6]治療，目的是減輕體質(zhì)量、延緩或逆轉(zhuǎn)腎臟損害。早期減低體質(zhì)量是控制ORG進(jìn)展的有效途徑，此外，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、胰島素增敏劑、他汀類(lèi)藥物、中藥等也可減少尿蛋白排泄，改善胰島素抵抗，改善脂代謝，從而減輕病情、延緩ORG進(jìn)展。ORG治療不使用激素和免疫抑制劑。

4.1減輕體質(zhì)量肥胖是腎臟損傷的危險(xiǎn)因素[7]，減輕體質(zhì)量是ORG 治療最根本的措施，在病程早期更為重要。Kanasaki等[8]通過(guò)比較減輕體質(zhì)量前后的腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率，證實(shí)早期控制體質(zhì)量能夠改善腎功能，有效控制ORG病情進(jìn)展。Wang等[9]研究也證實(shí)體質(zhì)量減輕可改善腎小球?yàn)V過(guò)率、減少尿蛋白。體質(zhì)量減低數(shù)周甚至輕微減低就能使尿蛋白減少，體質(zhì)量減輕有利于血壓的控制，降低血脂水平，改善胰島素敏感性，使糖尿病患者的血清三酰甘油水平、循環(huán)瘦素水平、腎臟血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，體質(zhì)量減少可使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的激素水平顯著下降，體質(zhì)量減少使各種病因的慢性腎性蛋白尿患者蛋白尿明顯減少，延緩乃至阻止腎臟病變的進(jìn)展[10-11]。目前已經(jīng)有體質(zhì)量減低、肝功能及血脂水平正常、尿蛋白轉(zhuǎn)陰的報(bào)道。體質(zhì)量減輕可通過(guò)飲食調(diào)整、增加體力活動(dòng)、藥物治療乃至手術(shù)治療的途徑達(dá)到目的[12]。

4.2飲食調(diào)整飲食調(diào)整是ORG最基本的治療，是最容易做到卻也是最難做到的一種治療方法。進(jìn)食次數(shù)、進(jìn)食頻率、食物選擇、食物數(shù)量等均對(duì)熱量的攝入有影響。膳食脂肪比例高時(shí)，肥胖的發(fā)生率會(huì)升高，高糖飲食比低糖飲食肥胖的發(fā)生率高，飲食結(jié)構(gòu)改變膳食脂肪比例增高而碳水化合物比例降低時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肥胖，經(jīng)常進(jìn)食富含碳水化合物、纖維素等植物性食品有助于降低脂肪[13]。飲食調(diào)整的目的是既能維持機(jī)體能量需要而又不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)、并且體質(zhì)量逐漸減低。

4.2.1中國(guó)居民膳食指南[14]我國(guó)于2007年修訂了中國(guó)居民膳食指南：飲食應(yīng)多樣化，以谷類(lèi)為主，粗細(xì)搭配；多食用蔬菜、水果和薯類(lèi)；每日食用奶類(lèi)、大豆或其制品；常吃魚(yú)、蛋、禽、瘦肉，少食用肥肉和葷油；減少烹調(diào)用油、食用清淡少鹽膳食；食不過(guò)量、三餐合理分配；足量飲水、合理選用飲料、限量飲酒等。這是針對(duì)健康人的飲食指南，對(duì)ORG患者也適用。對(duì)ORG患者來(lái)說(shuō)，除指南內(nèi)容外，我們還強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

4.2.2優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食蛋白質(zhì)是一種含氮物質(zhì)，食物中的蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，經(jīng)代謝產(chǎn)生的含氮代謝產(chǎn)物經(jīng)由腎臟排泄，因此，蛋白質(zhì)攝入越多，腎臟負(fù)擔(dān)越重，減少蛋白質(zhì)攝入是減輕腎臟負(fù)擔(dān)的一個(gè)手段。高蛋白飲食或普通蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過(guò)，使腎小球超微結(jié)構(gòu)改變，損害基底膜濾過(guò)屏障，損害腎小球，甚至導(dǎo)致腎小球硬化，加重腎損害進(jìn)展，因此，對(duì)尿蛋白陽(yáng)性、腎功能異常的患者，應(yīng)推薦優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，即提高高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、禽、牛肉、瘦豬肉、牛奶等，限制非必需氨基酸含量多的植物蛋白[15]。此外，大豆蛋白所含必需氨基酸高達(dá)39%～40%，并不比動(dòng)物蛋白(含必需氨基酸45%左右)少，是最好的植物優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，而且膽固醇含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)物蛋白，富含亞油酸和磷脂，減輕血管粥樣硬化、延緩慢性腎臟病進(jìn)展的作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白。適量大豆蛋白對(duì)降低尿蛋白、改善腎小球?yàn)V過(guò)率、降低尿素氮、延緩腎損害進(jìn)展有益。在優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加糖的攝入可以保證機(jī)體能量需要，減少機(jī)體蛋白質(zhì)分解，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，如可進(jìn)食白薯、山藥、芋頭、南瓜、藕粉、土豆等，這類(lèi)食物熱量高而蛋白質(zhì)含量低、熱量少，還可以適當(dāng)增加一些含糖高的食物如蜂蜜、葡萄糖等以增加熱量。

4.2.3營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、疾病情況等，制定個(gè)體的每日能量、營(yíng)養(yǎng)素比例，編制個(gè)體化的食譜。(1)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量：標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=身高-105，體質(zhì)量不超過(guò)10%標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量為理想體質(zhì)量。(2)計(jì)算每日所需熱量：全天所需總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×每日攝入熱量標(biāo)準(zhǔn)，需保證足夠的熱量，一般每天給予30～35 kcal/kg的熱量供應(yīng)，可根據(jù)患者年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度、疾病情況適當(dāng)調(diào)整，年齡>60歲、輕體力勞動(dòng)者給予較低熱量供應(yīng)，以減輕體質(zhì)量、維持理想體質(zhì)量為原則。(3)計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝入量：低蛋白飲食不是無(wú)限制的低，有以下3種方法。①腎小球?yàn)V過(guò)率為25～60 mL/min時(shí)，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.75 g·kg-1·d-1，腎小球?yàn)V過(guò)率<25 mL/min時(shí)，每日蛋白質(zhì)攝入量0.6 g·kg-1·d-1，其中蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白。②極低蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)攝入量0.3～0.4 g·kg-1·d-1，加必需氨基酸混合物。③極低蛋白飲食加不含氮的必需氨基酸類(lèi)似物(如α-酮酸，商品名開(kāi)同)，后者進(jìn)入人體后與代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。后2種方法中因添加必需氨基酸或必需氨基酸類(lèi)似物，對(duì)蛋白質(zhì)的生物價(jià)要求相對(duì)較低。一般保證蛋白質(zhì)的總量占總熱能的12%～15%。(4)限制脂肪攝入<40 g/d，碳水化合物控制在總能量的50%～55%，限制食鹽攝入4～6 g/d。保持體質(zhì)量每月降低1～2 kg。

4.3適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)是患者減輕體質(zhì)量所必須的手段[16]，適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)腎臟有良好的影響，可改善腎病患者腎功能。長(zhǎng)期低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以明顯提高動(dòng)物體內(nèi)氮儲(chǔ)備，提高血清蛋白，使血脂下降，減輕肝臟、腎臟的病理學(xué)變化，運(yùn)動(dòng)的降壓作用可減緩高血壓對(duì)腎臟的損害，運(yùn)動(dòng)消耗能量可減低體質(zhì)量，從而保護(hù)腎臟。適量運(yùn)動(dòng)可以改善血液流變學(xué)，減少脂質(zhì)在腎臟的沉積，促進(jìn)血液循環(huán)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和進(jìn)展，減少血栓形成，從而改善腎功能、減少尿蛋白[17]。但過(guò)度運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致急性腎臟損害[18]。過(guò)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，血液向肌肉、心臟及肺臟的分配增加，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增加，血壓升高，引起兒茶酚胺等活性物質(zhì)濃度升高導(dǎo)致腎血管收縮，使腎血流量下降，形成“運(yùn)動(dòng)性腎缺血”，運(yùn)動(dòng)停止后，腎臟供血恢復(fù)形成運(yùn)動(dòng)缺血的再灌注，導(dǎo)致腎損害、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增大。雖然劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的腎損害一般都是一過(guò)性的，但對(duì)于已經(jīng)有腎臟損害的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該避免這種損害，因此推薦緩和、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)[19]。運(yùn)動(dòng)種類(lèi)一般選擇簡(jiǎn)單易行的方式，如散步、慢跑、太極拳、體操等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般控制在0.5～1 h，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，一般為中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度相當(dāng)于最大攝氧量的50%～60%，最大攝氧量的60%相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)中最大脈率(170-年齡)。一般達(dá)到全身發(fā)熱、微微出汗，但無(wú)心悸、疲勞感。ORG患者可按此標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自己的情況靈活掌握。年齡較大的患者，可適當(dāng)縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間，當(dāng)尿蛋白>2 g/d，出現(xiàn)水腫、低白蛋白血癥時(shí)，需減少活動(dòng)量，必要時(shí)應(yīng)該臥床休息；出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，則最好在室內(nèi)平坦的地方，進(jìn)行更為緩和的活動(dòng)[20]。ORG患者應(yīng)該找到適合自己的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，使尿蛋白不至于增多，而體質(zhì)量又逐漸減輕。

4.4健康教育體質(zhì)量減低對(duì)ORG治療至關(guān)重要，飲食調(diào)整及運(yùn)動(dòng)不是一朝一夕能夠見(jiàn)效的，貴在堅(jiān)持。健康的生活方式不僅是為了減輕體質(zhì)量，更是為了控制ORG的病情，也是為了減少肥胖相關(guān)的各種并發(fā)癥。臨床醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)針對(duì)患者制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，并動(dòng)員患者家屬進(jìn)行有效的監(jiān)督及配合，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，了解疾病是可防可控的，幫助患者認(rèn)識(shí)到早期治療的重要性，了解相關(guān)的治療方法，配合醫(yī)生的治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之，ORG重在早期預(yù)防及早期治療，飲食干預(yù)、增加運(yùn)動(dòng)可有效降低體質(zhì)量，改善腎功能。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在ORG治療中的作用是任何藥物和手術(shù)都無(wú)法替代的。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0361-03

[作者簡(jiǎn)介]董燕飛(1981-)，女，河北正定人，河北省遷安市人民醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail：haoyujie888@126.com

[收稿日期]2014-10-15；[修回日期]2014-11-30