雙向型肺母細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)分析

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雙向型肺母細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)分析

馬建贏唐燕華楊崛圣李金羅威

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西南昌333000)

〔關(guān)鍵詞〕雙向型肺母細(xì)胞瘤

第一作者：馬建贏(1986-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事肺部腫瘤研究。

肺母細(xì)胞瘤(PB)是一種罕見的腫瘤侵襲性，占所有的原發(fā)性肺腫瘤的0.25%~0.5%〔1〕，通常預(yù)示著預(yù)后不良，形態(tài)與懷孕4個(gè)月的胚胎肺組織相似，由間質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成〔2〕。過去，PB被認(rèn)為包括純胎兒腺癌、胸膜母細(xì)胞瘤及經(jīng)典雙相母細(xì)胞瘤，然而，最近的世界衛(wèi)生組織(WHO)重新對(duì)其進(jìn)行分類，將高分化胎兒腺癌、胸膜母細(xì)胞瘤與經(jīng)典雙向腫瘤分離開來。以我院最近收治的成人雙向型PB為例，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)PB的診斷及其治療進(jìn)行總結(jié)。

1病歷摘要

患者，女，58歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰1年，加重伴胸悶3月余入院。入院查體：胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右側(cè)呼吸音稍減弱，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，余系統(tǒng)未見陽性體征。入院后胸部CT提示右肺下葉占位伴右肺門增大淋巴結(jié)影，進(jìn)一步行纖支鏡并送檢，提升右下葉后基底段組織肺泡間隔增寬，灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肺泡腔內(nèi)組織細(xì)胞聚集。經(jīng)皮肺穿刺活檢提升右肺間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見纖維組織增生，肺泡間隔增寬。腫瘤四項(xiàng)：癌胎抗原(CEA)9.7 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)841.2 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)16.6 ng/ml，余生化檢查未見明顯異常。明確手術(shù)指征后于2014年12月21日在全麻下行右下肺腫塊切除術(shù)。整個(gè)手術(shù)過程順利，術(shù)后安返我科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后病理提示(圖1)：鏡下瘤細(xì)胞大部分呈短梭型，片狀排列，夾雜支氣管上皮的腺樣結(jié)構(gòu)及稀疏的原始間葉組織，免疫組化示腺樣結(jié)構(gòu)及部分梭形瘤細(xì)胞CK(+)，CK5/6(+)，P63(+)，腺樣結(jié)構(gòu)TTF-1(+)，NapsinaA(+)，部分梭形細(xì)胞SMA(-),Vim(+)，CEA(-)，Des(-)，MyoD1(-)，Ki-67約40%(+)，考慮雙向型PB。

圖1　術(shù)后病理結(jié)果(HE，×200)

2討論

PB是一種少見的來源與肺或者胸膜的惡性腫瘤，Barnard等在1952年第一次描述了PB，隨后PB被分為三個(gè)亞組:經(jīng)典兩相的PB、分化良好型的胎兒腺癌和胸膜PB。而高分化胎兒腺癌包含惡性腺體和良性間葉組織，胸膜PB含有胚胎外觀的惡性腺體和良性上皮，經(jīng)典的雙向型PB則含有惡性腺體和胚胎樣間質(zhì)組織。在1999年和2004年世界衛(wèi)生組織的分類中〔3〕，高分化胎兒腺癌和胸膜母細(xì)胞瘤與雙向型腫瘤分離出來。目前認(rèn)為，雙向型PB是肉瘤樣癌亞組的一種，肉瘤樣癌還包括癌肉瘤和多形性癌，組織學(xué)上都類似于成年型癌和肉瘤，屬于分化差的、含有肉瘤樣成分的非小細(xì)胞癌〔3〕。Manivel等〔4〕將PB 分為兒童型和成人型，后者又根據(jù)組織起源的不同分為單向型和雙向型兩種，雙向型PB既含有惡心原始上皮充分也含有原始間葉成分，而單向型則僅含有惡心上皮充分〔5〕。本例患者的術(shù)后病檢符合雙向型PB診斷。

PB與其他肺癌類似，臨床癥狀無特異性，通常有咳嗽、咯血、呼吸困難或胸痛等不適，40%的患者可無任何癥狀，晚期的患者可有聲音嘶啞等轉(zhuǎn)移性癥狀，故臨床上容易誤診、漏診。CT多數(shù)呈現(xiàn)為邊界清晰、光滑、無明顯分葉狀和毛刺狀的圓形,類圓形腫塊或結(jié)節(jié)影,CT 增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化十分明顯，這可能與腫瘤富含血管有關(guān)。PB的最終確診依賴于術(shù)后的病理檢查以及免疫組化，由于雙向型PB特殊組成成分，其免疫組化不僅表達(dá)上皮成分的CEA、CK，亦表達(dá)間葉成分的S-100、Vimd、Desmin、SMA等，本例患者CK、Vim均陽性，符合雙向型PB診斷。隨著分子水平診斷學(xué)的不斷發(fā)展，已有研究發(fā)現(xiàn)c-kit強(qiáng)烈表達(dá)在PB,支持雙向型PB起源于一個(gè)多能細(xì)胞的結(jié)論，雙向型腫瘤常可檢測(cè)到p53突變，β-catenin kras突變比較罕見。CD117在上皮細(xì)胞和間充質(zhì)的高度表達(dá)也表明雙向型PB起源自一個(gè)可以分化成間質(zhì)和上皮形態(tài)的多能干細(xì)胞。

手術(shù)切除肺腫瘤在PB早期階段比其他方法的療效更佳，手術(shù)的患者平均生存期為33個(gè)月，而沒有做手術(shù)的患者平均生存期僅有2個(gè)月，并且部分切除肺優(yōu)于肺全切，顯然手術(shù)是最佳選擇。如果在不能手術(shù)切除的情況下，化療和放療的療效不能到達(dá)上述指標(biāo)。Larsen等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)43例PB患者的化療有效率(RR)僅為16%。對(duì)于有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的雙向型PB,手術(shù)聯(lián)合放療或許是最佳選擇。研究比較熱門的還有分子靶向治療，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)抑制劑對(duì)于晚期PB患者是一個(gè)非常有潛力的治療選擇手段〔7〕，但是具體療效需要更多的研究去證實(shí)。

PB預(yù)后差,2/3的患者在2年內(nèi)死亡,5年存活率只有16%。預(yù)后取決于確診時(shí)腫瘤的大小以及腫瘤包膜是否完整，腫瘤<5 cm預(yù)后佳，腫瘤轉(zhuǎn)移和手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)提示預(yù)后差。本例患者腫瘤直徑約3 cm，且無轉(zhuǎn)移，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)，提示預(yù)后可能較好。但是由于雙向型PB罕見，大多報(bào)道都是少數(shù)個(gè)案報(bào)道的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，缺乏可靠的證據(jù)，缺乏相關(guān)的治療指南，故早期診斷、治療以及長(zhǎng)期隨訪十分重要；一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，復(fù)發(fā)的患者也應(yīng)及時(shí)尋求綜合治療方案。最近有報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)的患者接受4個(gè)周期的環(huán)磷酰胺、阿霉素和長(zhǎng)春新堿(CAV)的化療,實(shí)現(xiàn)部分對(duì)治療的反應(yīng)〔8〕,至于遠(yuǎn)期效果仍值得進(jìn)一步追蹤隨訪。

3參考文獻(xiàn)

1Francis D,Jacobsen M.Pulmonary blastoma〔J〕.Curr Top Pathol，1983；73:265-94.

2Fung CH,Lo JW,Yonan TN,etal.Pulmonary blastoma:an ultrastructural study with a brief review of literature and a discussion of pathogenesis〔J〕.Cancer,1997;39(2):153-63.

3Travis WD,Colby TV,Corrin B,etal.Histological typing of lung and pleural tumours.in collaboration with Sobin LH and pathologists from 14 countries:World Health Organization international histological classification of Tumours〔M〕.3rd ed.Verlag:Springerm,1999:1-21.

4Manivel JC,Priest JR,Watterson J,etal.Peuropulmonary blastoma.The so-called pulmonary blastoma of childhood〔J〕.Cancer,1988;62(8):1516-26.

5Zaidi A,Zamvar V,Macbeth F,etal.Pulmonary blastoma:medium term results from a regional center〔J〕.Ann Thorac Surg,2002;73(5):1572-5.

6Larsen H,Sorensen JB.Pulmonary blastoma:a review with special emphasis on prognosis and treatment〔J〕.Cancer Treat Rev，1996；22(3):145-60.

7Macher-Goeppinger S,Penzel R,Roth W,etal.Expression and mutation analysis of EGFR,c-KIT,and β-catenin in pulmonary blastoma〔J〕.J Clin Pathol，2011;64(4):349-53.

8Sharma A，O'Gorman K,Aman C,etal.A rare occurrence of biphasic pulmonary blastoma in an elderly male〔J〕.Anticancer Res,2013;33(9):3911-5.

〔2015-08-11修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：唐燕華(1965-)，女，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事心胸外科相關(guān)疾病的研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81160019)

〔中圖分類號(hào)〕R734

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0968-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.096