CT圖像引導下三維腔內后裝治療宮頸癌的臨床療效

孟凡旭　左雅芳　歐　健　劉江山　郎志國　劉天博　孫寶勝

(吉林省腫瘤醫院放療四科(婦瘤病區)，吉林　長春　130012)

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CT圖像引導下三維腔內后裝治療宮頸癌的臨床療效

孟凡旭左雅芳歐健劉江山郎志國1劉天博2孫寶勝

(吉林省腫瘤醫院放療四科(婦瘤病區)，吉林長春130012)

〔摘要〕目的探討老年宮頸癌患者三維適形放療聯合三維后裝治療后胃腸道毒性反應及其相關影響因素。方法56例局部晚期老年宮頸癌患者,進行盆腔外照射50 Gy/25 f后，進行CT圖像引導下192Ir三維腔內后裝治療，觀察胃腸道毒性反應率及相關影響因素、總生存率(OS)、無病生存(DFS)、盆腔復發、遠處轉移情況。結果中位隨訪時間22.4個月，胃腸道毒性反應16例(28.6%)(1級14例，2級1例，3級1例)。在嚴格控制劑量體積限制的前提下，多因素分析顯示胃腸道毒性反應與FIGO分期及是否同步化療密切相關，而與年齡、瘤體大小、淋巴結轉移及放療持續時間未顯示明顯的關聯性。56例患者2年OS 87.5%(95%CI61.7%~96.8%)，無病生存率(DFS)78.6(95%CI49.7%~89.8%)局部復發率(RF)7.1%(95%CI0%~12.6%),遠處轉移率(DF)14.3%(95%CI5.7%~23.4%)。結論聯合三維后裝患者胃腸道毒性反應明顯減少，尤其是3級反應，FIGO分期及是否同步化療與胃腸道毒性反應的發生率密切相關，具有顯著統計學差別。

〔關鍵詞〕宮頸癌；近距離放療；三維后裝近距離

1吉林省腫瘤醫院影像科2吉林省腫瘤醫院放療研究室

第一作者：孟凡旭(1984-)，男，博士，醫師，主要從事放射生物及臨床轉化研究。

同步放化療及后裝近距離放療已經成為多數期別宮頸癌的標準治療方案，且為大多數老齡患者耐受，尤其是伴隨著影像技術的發展，三維后裝技術的開發應用，讓宮頸癌患者在生存率逐漸提高的基礎上，生活質量也得到了進一步保障。與二維近距離后裝治療相比，CT或MRI圖像引導下的后裝治療能很好地顯示腫瘤靶區與周圍危及器官的關系，從而在理論上提高腫瘤局控率，降低治療相關副反應的發生；但作為一種相對應用時間較短的后裝技術，其臨床療效、近遠期副反應以及進一步的與病灶靶區及危及器官計量體積參數推量關系等多個方面仍需大量的臨床數據進行分析總結。

1材料與方法

1.1一般資料吉林省腫瘤醫院2012年5月至2014年6月診治的56例宮頸癌患者，中位年齡52歲。國際婦產科聯合會(FIGO)分期為ⅠA~ⅢB期，病理診斷均為鱗狀細胞癌。經生化檢驗及影像學檢查排除遠處轉移及嚴重基礎疾病。入組標準：年齡≤60歲，功能狀態評分(PS)>2分，血尿便常規、肝腎功能、心電圖無明顯異常。行根治性放療患者且預計生存時間超過6個月。

1.2治療方法所有患者體外照射均選擇三維適形調強放療(IMRT)，1.8 Gy/次，外照射總劑量 50.4 Gy/28 次/6 w，外照射40 Gy/20 次后行 CT 圖像引導下使用荷蘭核通公司高劑量率192Ir后裝機進行腔內后裝放療，1次/w，500~600 cGy/次，共5~6次。每次三維腔內后裝放療前留置尿管，排空膀胱，以保證膀胱體積固定；宮腔和陰道內同時放置荷蘭核通公司生產的 CT 下專用施源器(宮腔管聯合穹窿卵圓體)，陰道填塞紗布推開膀胱直腸，以國際輻射單位與測量委員會(ICRU)38 號報告為基礎，對靶區各參考點進行監測。治療前進行CT掃描，圖像傳入核通后裝三維計劃治療系統，在三維重建圖像上逐層勾畫腫瘤靶區、危及器官包括直腸、膀胱。腫瘤靶區勾畫為可見腫瘤和整個宮頸(即高危CTV)，直腸勾畫定義為下界從齒狀線開始，上界到直腸和乙狀結腸交界處。物理師在荷蘭核通公司三維后裝治療系統下行三維計劃的設計。

1.3統計學方法采用SPSS16.0軟件進行方差分析、t檢驗。

2結果

2.1胃腸道毒性反應觀察本次研究中位隨訪時間22.4個月，胃腸道毒性反應(按照GBZ111-2002標準)16例(28.6%)(1級14例，2級1例，3級1例)。在嚴格控制劑量體積限制的前提下，多因素分析顯示是否出現胃腸道毒性反應與FIGO分期及是否同步化療密切相關，而與年齡、瘤體大小、淋巴結轉移及放療持續時間未顯示出明顯的關聯性。見表1。

表1　胃腸道副作用與患者一般臨床資料的相關性(n)

2.2近期療效觀察56例患者2年的總生存率(OS)87.5%(95%CI61.7%~96.8%)，無病生存率(DFS)78.6%(95%CI49.7%~89.8%)，局部復發率(RF)7.1%(95%CI0%~12.6%),遠處轉移率(DF)14.3%(95%CI5.7%~23.4%)。

3討論

放療是治療宮頸癌的必要手段，而放療也難免對病灶周圍的組織造成損傷；隨著放療技術的不斷發展，基于影像引導的三維腔內后裝放療設備及放療計劃系統逐步得到推廣應用，三維后裝的重要優勢在于控制危及器官的高劑量照射體積，根據歐洲婦科放射腫瘤協會(GEC-ESTRO)的推薦及相關的報道〔1〕，D2CC作為最重要的劑量體積參數及直腸 75 G劑量限值已被臨床醫師廣泛接受和應用。基于三維后裝的技術特點，其CT影像計劃系統可真實的反映靶區及危及器官體積、幾何形狀變化及實際受照體積和劑量，已有研究結果在局控率及相關治療副反應發生率上得到了一定的印證〔2，3〕。既往的研究發現，二維和三維計劃的A點劑量及直腸參考點劑量無明顯差異，但三維治療計劃處方劑量靶區(CTV)覆蓋率、D90優于二維治療計劃〔4〕；同時二維后裝總體的2年局控率約85%〔5〕，略低于本次研究統計的結果。三維后裝治療的另一個優勢在于危及器官受照劑量的控制。二維腔內后裝遠期3級及以上胃腸道副反應發生率約13%〔2〕。

CT 引導下三維腔內后裝放療技術不管是在劑量分布上，還是在臨床應用上均具有一定的優勢，可更精確地評估靶區和危及器官劑量，從而提高腫瘤靶區的劑量適形度，控制危及器官的高受量體積，提高局控率、降低嚴重副反應的發生。

4參考文獻

1Georg P,Kirisits C,Goldner G，etal.Correlation of dose-volume param-eters,endoscopic and clinical rectal side effects in cervix cancer patients treated with definitive radiotherapy including MRI-based brachytherapy〔J〕.Radiother Oncol,2009;91(2):173-80.

2Kang HC,Shin KH,Park SY,etal.3d CT-based high-dosed-rate brachy therapy for cervical cancer:clinical impact on late rectal bleeding and local control〔J〕.J Radiother Oncol,2010;97(3):507-13.

3Potter R,Georg P,Dimopoulos JC,etal.Clinical outcome of protocol-based image(MRI)guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer〔J〕.J Radiother Oncol,2011;100(1):116-23.

4石梅，魏麗春，劉雋悅,等.局部晚期宮頸癌CT圖像陰道下192Ir三維腔內后裝治療劑量體積參數與療效的關系〔J〕.中華放射腫瘤學雜志,2011;20(1)：49.

5Chung YL,Jian JJ,Cheng SH,etal.Sublethal irradiation induces vascular endothelial growth factor and promotes growth of hepatoma cells:implications for radiotherapy of hepatocellular carcinoma〔J〕.Clin Cancer Res,2006;12(9):2706-15.

〔2015-08-25修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：孫寶勝(1972-)，男，博士，主任醫師，主要從事婦科放療的臨床研究。

基金項目：吉林省科技發展計劃項目(No.20150204076SF)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0870-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.046