指甲下血管球瘤2例

霍鋒

·臨床案例·

指甲下血管球瘤2例

霍鋒

血管球瘤是一種少見的血管良性腫瘤, 發生在指甲下的血管球瘤約占手部腫瘤的2%左右。患處可出現間歇性劇烈觸痛、冷感痛, Loves試驗、Hildreth試驗可呈陽性。本病發病率低, 故臨床上易誤診和漏診。現將本院接診的2例指甲下血管球瘤患者的臨床資料報告如下。

血管球瘤；Loves試驗；Hildreth試驗

1 臨床資料

1.1病例1 患者男, 40歲, 左手食指指尖疼痛5年, 患者5年前出現左手食指指尖疼痛, 疼痛加重和緩解交替出現,近1年來病情逐漸加重, 頻率和疼痛程度均有增加, 患者自服阿司匹林、布洛芬等均無改善, 在接觸低溫物體時可誘發。該患者近10年來以“痛風”于多家醫院治療均未取得明顯好轉。體格檢查可見左手食指指甲顏色正常、無畸形, 指甲板下可見一直徑約3 mm淡紅色結節。輕觸可誘發強烈疼痛,并向前臂放射。Loves試驗陽性, Hildreth試驗陰性, 冷敏感試驗陽性。X線未見骨質異常。給予手術治療。

術中采用臂叢神經麻醉, 在甲板上開三角形窗口, 去除窗口甲板, 在甲床上采取縱形切口, 顯露瘤體并完整切除,注意保護甲床［1,2］。組織病理學檢查可見瘤體組織內部包含大量毛細血管, 管壁較厚, 被大量圓球狀瘤細胞包裹, 瘤細胞邊界清晰, 胞漿伊紅淡染, 核仁多不明顯, 病理學診斷為血管球瘤(切片鏡下見圖1)。2個月后回訪, 患者癥狀消失,無復發。

圖1 病例1術后病理標本切片200倍和400倍鏡下

1.2病例2 患者女, 32歲, 左手小指畸形伴疼痛4年。患者于4年前出現左手小指疼痛, 且疼痛緩慢加重, 偶有緩解。患者自覺因疼痛無法用力持物, 遇冷疼痛更加明顯, 無法從事冬季勞動, 自服多種止痛藥物也未明顯好轉。2個月前曾就診于某醫院, 診斷為“指甲下血腫”, 經切開引流處置后稍有好轉, 但1周后再次出現難忍疼痛, 故于本院就診。體格檢查可見左手小指甲板扭曲畸形, 甲周皮膚顏色正常, 甲床下有淺紫色豆粒狀大小色斑。Loves試驗與Hildreth試驗檢結果均為陽性, 冷敏感試驗陽性。B超顯示：左手小指指甲下可見一圓形低回聲腫物, 大小約為0.8 cm×0.6 cm×0.3 cm, 邊界清晰, 瘤體內可見豐富血流信號。X線檢查未見骨質異常, 考慮血管球瘤。術中將畸形甲板剝離, 在甲床上取一縱行切口,發現一大小約0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm白色腫物, 有完好包膜。術中采用臂叢神經麻醉, 因瘤體偏大, 所以考慮直接拔甲,術后病理學回報診斷為血管球瘤(切片鏡下圖見圖2)。6個月后回訪, 患者癥狀解除, 指甲重新長出, 未復發。

圖2 病例2術后病理標本切片200倍和400倍鏡下

2 討論

血管球瘤是一種少見的良性腫瘤, 通常源于血管球小體(功能主要是調節血壓和體溫)的血管肌層增生, 在全身多個部位均可出現, 但最常見的發生部位是四肢末端, 尤以指甲下多見［3,4］。該病發病率存在一定的性別差異, 女性較男性多發［5］。常因局部壓迫出現劇烈的壓痛而就診［6-8］, 病情嚴重者可造成甲板畸形, 甲床周圍呈藍紫色色斑, 甚至造成局部指骨骨質改變。典型的血管球瘤, 具有特征性的“三聯征”,即陣發性劇痛、觸壓痛、遇冷敏感。具備三聯征的病例診斷一般較為容易, 但因本病發病率低, 故臨床上不易想到, 經常被誤診為痛風、骨疣、神經瘤等。本病臨床檢查的方法有：①Loves檢查, 即以大頭針鈍頭多點觸碰疼痛區域, 可誘發劇痛并縮手者為陽性。且該檢查可以幫助手術進行瘤體的定位。②Hildreth試驗, 即患肢抬高1 min后迅速放下, 觀察能否誘發疼痛, 疼痛者為陽性。③冷敏感試驗, 以患處觸碰低溫物體, 如能誘發疼痛者為陽性。冷敏感試驗敏感度和特異性明顯優于前兩者。本病可以考慮采用的實驗室檢查包括X線檢查、B超、MRI等。X線檢查應注意有無骨質改變, 而MRI通常在T1加權像上呈低信號, T2呈高信號, 對于微小病灶具有更明確的指導意義。但因為MRI雖然具有較高的敏感性, 但特異性稍低, 且費用較高, 故在我國臨床實踐當中并未廣泛采用。臨床可綜合考慮患者的癥狀體征和實驗室檢查最終確診。

本病一經確診, 最佳的治療方案就是手術切除, 完整的切除病灶可長期的緩解癥狀, 復發率非常低［9,10］。對于指甲下血管球瘤, 可選擇的麻醉方式包括臂叢神經麻醉、指根麻醉、局部麻醉等。而手術入路的選擇可直接經過指甲入路,暴露部分面積甲板, 并去除部分甲板, 暴露甲床后開一字型切口或十字切口, 充分暴露瘤體, 此時應注意一定要切除完整, 如存在殘留, 則有可能造成復發。對于瘤體較大的病例,應考慮直接全甲拔出。同時應注意動作輕柔準確, 避免過多的使用器械損傷甲母質, 不利于指甲再生。

綜上所述, 指甲下血管球瘤的診斷并不困難, 非外傷性的肢端劇烈疼痛應考慮該病。早期嚴密的診斷和完整的手術切除治療對于本病具有重要意義。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.162

2015-10-10］

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