氣囊尿管對剖宮產后再孕患者孕中期引產的臨床觀察

楊金霞

（天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000）

剖宮產后瘢痕子宮妊娠屬于高危妊娠，尤其是剖宮產后一年半以內妊娠者，可能發生瘢痕處妊娠，為一種特殊的異位妊娠，對患者風險極大，可能引起大出血、甚至失去子宮,孕晚期可能發生子宮破裂、胎兒死亡，孕婦生命垂危。若瘢痕子宮中期妊娠需要引產，給孕婦的身體健康和生命安全帶來很多風險，如果缺乏有效的處理措施，甚至還會導致孕婦引產過程中出現大出血、子宮破裂等問題，會對孕婦健康造成嚴重的威脅[1]。為了探索孕中期剖宮產后再孕婦女引產的新方法，醫院采用了前瞻性病例對照研究的方法，對2019 年5 月—2020 年7 月因各種原因要求引產的34 例孕中期剖宮產后再孕患者用氣囊尿管引產，取得了良好的效果，現將引產情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

嚴格按照病例入選條件，將2019 年5 月—2020年7 月因各種原因要求引產的孕中期剖宮產后再孕患者68 例作為研究對象，隨機分為2 組，每組各34例，研究組用氣囊尿管引產，對照組用Cook 球囊引產，患者的年齡25～41 歲，孕次2～6 次，產次1～3次，孕周15～27+6，周，宮頸成熟度評分0～2 分。研究對象胎兒異常（死胎、外觀畸形及染色體異常）58 例，正常胎兒10 例，本次妊娠距前次剖宮產時間間隔3 月～5年。研究對象的一般資料見表1，各組間的數值差異無統計學意義，P＞0.05。故具有對比研究的意義。該研究經過醫院醫學倫理委員會審核、批準，所有研究對象均為自愿參與者，均簽署了知情同意書。

表1 2 組患者的一般資料比較

1.1.1 氣囊尿管及Cook 球囊引產的適應癥

使用面廣泛，所有無陰道分娩禁忌癥的患者均適用（陰道分娩禁忌癥：胎位異常，如橫位；胎盤異常，如部分性及完全性前置胎盤）。

1.1.2 氣囊尿管及Cook 球囊引產的禁忌癥

①胎膜早破；②生殖道感染或全身其他部位有感染疾病者，暫緩引產，經治療好轉后，再進行引產；③急性傳染病、慢性疾病的急性發作期（如心力衰竭、重度貧血等）；④妊娠期反復有陰道流血者；⑤24 h 內體溫在37.5 ℃以上者。

1.2 病例入選與排除標準

入選標準：①剖宮產后再孕患者；②中期妊娠（13～27+6）周；③具有明確的引產指征（a.計劃生育方面：意外妊娠，錯過人工流產時機，孕中晚期仍不愿要孩子；b.胎兒方面：胎兒外觀、內臟畸形，以及染色體異常；死胎、胎停育；c.母體方面：孕婦因各種原因不宜繼續妊娠，如妊娠后罹患嚴重的內、外科疾病、因家庭矛盾服毒史、婚姻關系變故等；④患者及其家屬均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①具有水囊引產禁忌癥者；②拒絕該方法引產者。

1.3 引產前準備

排除引產禁忌癥后口服米非司酮軟化宮頸，總量150 mg，分3 次，每次50 mg，12 h 口服1 次。服藥同時碘伏棉球擦拭陰道，每日早、晚各1 次，共3～4 次。

1.3.1 氣囊尿管引產方法

①排空膀胱，取截石位，常規消毒外陰及陰道；②放置窺陰器，暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸及宮頸管；③將尿管用長鉗夾住頂端，碘伏消毒后送入宮頸管沿宮壁緩慢送入子宮腔，直到氣囊越過宮頸管，并進入子宮腔內羊膜腔外，位于子宮壁和羊膜囊之間；④將無菌生理鹽水40 mL 注入氣囊，往外輕贅尿管，感到有阻力；⑤尿管接引流袋，固定于患者衣服；⑥術畢，測量子宮底高度，觀察患者有無特殊不適及內出血征象。

1.3.2 氣囊尿管引產術的注意事項

①務必嚴格執行無菌操作，必要時使用抗生素預防感染；②在放置氣囊尿管的過程中尿管且勿觸碰陰道壁，以防發生感染；③切記避免反復操作。

1.3.3 氣囊尿管引產術術后護理

①放置氣囊尿管后，患者可自由活動，活動有利于宮頸擴張，故應鼓勵患者活動；②定時測量患者體溫、脈搏，觀察子宮收縮情況，注意有無陰道流血、以及陰道分泌物情況；③注意預防感染，如出現寒戰、發熱，則立即取出氣囊尿管，并予藥物抗感染治療；④如臨產前發現破水，立即取出氣囊尿管，給予0.5%縮宮素靜滴，必要時靜滴1%縮宮素，誘發宮縮或加強宮縮，使胎兒排出，妊娠盡快結束，以免發生感染；⑤引產成功后常規使用縮宮素及抗生素，促進子宮收縮及預防感染，復查婦科B 超了解有無胎盤胎膜殘留；⑥注意外陰清潔，至少禁性生活1個月，采取有效的避孕措施；⑦術后2 周必須禁止盆浴。

1.4 Cook 球囊引產方法

第①②步與氣囊尿管引產相同；③向宮頸管插入兩個球囊，使其均通過宮頸管；④給紅色標識的球囊注入生理鹽水20 mL，把球囊往外拉，至子宮球囊貼緊宮頸內口；⑤增加球囊內注水量，給綠色標識的球囊注入生理鹽水20 mL，再次向紅色標識的球囊注入生理鹽水20 mL，分3 次再向綠色標識的球囊注入生理鹽水60 mL。注意事項及術后護理同氣囊尿管引產術。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者的引產時間、引產成功率、住院費用、引產的并發癥等情況。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 2 組患者引產效果的比較

研究對象總的引產成功率為95.59%，研究組的引產成功率低于對照組，引產時間長于對照組，但相比較差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組的平均住院費用低于對照組，且相比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者引產效果及住院費用比較[例（%）]

2.2 2 組患者引產的并發癥比較

2 組患者中無1 例子宮破裂、感染、產后出血者，胎物殘留研究組2 例，對照組3 例，差異無統計學意義，P＞0.05，見表3。

表3 2 組患者引產的并發癥比較[例（%）]

2.3 綜合評價

剖宮產后再孕患者孕中期用氣囊尿管及Cook球囊引產均安全有效，2 組比較差異無統計學意義，但氣囊尿管引產住院費用明顯低于Cook 球囊引產，有統計學意義，故可用氣囊尿管代替Cook 球囊，對此類患者進行引產。

3 討論

引產分為足月妊娠、正常胎兒的引產和未足月或足月妊娠放棄胎兒的引產。足月妊娠、正常胎兒引產，也叫作催產，是正常胎兒通過人工手段促使陰道分娩。放棄胎兒的引產是指用人工手段促使妊娠提前終止，經陰道排出胎兒及其附屬物。本研究所指的引產是指剖宮產后瘢痕子宮婦女孕中期因各種原因需放棄胎兒的引產。引產對女性身體具有很大的危害，凡是正常分娩過程中孕婦本人可能發生的風險在引產過程中皆有可能發生，如可引起產后出血、產道損傷、宮腔感染、羊水栓塞等，以及胎物殘留、清宮時子宮穿孔、繼發不孕等。瘢痕子宮孕中期引產的潛在風險更大，最嚴重的情況為子宮破裂。近幾年由于計劃生育政策的變化，以及離婚率的上升，剖宮產后再孕婦女明顯增多,這群孕婦平均年齡偏大，妊娠后母胎風險進一步增大，故因各種原因妊娠后要求引產的孕婦隨之增多。最初剖宮產再孕婦女孕中期需終止妊娠時采用剖宮取胎的手段，此方法對患者危害極大。本院對于較大月份、羊水量較多的患者行羊膜腔內注射依沙吖啶引產，月份較小，羊水量少的孕婦陰道放置米索引產。引產前先口服米非司酮軟化宮頸，總量150 mg，分3 次，每次50 mg，12 h 口服1 次，碘伏棉球擦拭陰道3～4次。近幾年依沙吖啶價格昂貴，藥品緊缺，且引產時限長，風險大，如因宮縮過強過頻可能引起子宮破裂、軟產道損傷等，大多數醫院已不再使用。陰道放置米索引產需多次操作，增加患者痛苦及感染風險，同時加重了醫生的工作負擔，故已不再常規使用。

Cook 球囊的引產效果已被臨床所證實。但Cook 球囊價格比較昂貴，目前并未廣泛使用于地市級和縣級醫院，尤其是貧窮落后地區。現階段由于醫保政策的特殊性，醫院為了降低藥品費及材料費，使Cook 球囊的推廣使用受到了一定限制。因此，探索一種簡單易行，且安全而有效、醫療費用較低的孕中期引產方法具有重要的現實意義。Cook 球囊引產及氣囊尿管引產均屬于水囊引產。水囊引產是將水囊放置于子宮壁與羊膜囊之間，通過水囊直接擴張宮頸作用，置入水囊使周圍胎膜剝離，局部前列腺素產生和釋放，以及水囊壓迫宮頸反射性引起垂體后葉素釋放增加，從而引起子宮收縮，使宮頸管軟化擴張[2]。水囊引產成功率可達90%以上，平均引產時間大多在48 h 之內。其引產時間短于利凡諾引產，胎盤胎膜殘留者少，清宮率低，但水囊引產最主要的危害是感染[3]，水囊放置在宮腔時間越長，感染的風險越大，因此氣囊尿管引產時要監測感染指標，一旦有感染跡象，立即采取有效措施。引產過程中如宮縮強度弱，可輔助靜滴小劑量縮宮素。

綜上所述，臨床上需要的引產方案，在安全、有效的基礎上如能降低醫療費用，減輕患者的經濟負擔，則更加實用。于宮腔內置入水囊可刺激子宮壁引發宮縮，導尿管置于宮頸也可引起宮頸管軟化以及擴張的作用[4]。氣囊尿管作為水囊進行引產，安全、高效，操作簡單易行，患者無痛苦，活動不受限。該技術醫生很容易熟練掌握，醫療費用低，符合減少醫療成本的政策導向。由此可見，氣囊尿管可代替Cook 球囊對孕中期的剖宮產后再孕婦女進行引產，因此也可用于非瘢痕子宮孕中期需要引產的患者。