脾切除聯合賁門周圍血管離斷術對肝硬化導致消化道出血的效果觀察

楊琳 潘吉勇 金榮

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術與開腹手術治療肝硬化導致消化道出血的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2014年1月我院收治的的肝硬化導致的消化道出血患者70例，根據手術方案的不同將入選者分為研究組與對照組。研究組給予腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，對照組給予開腹脾切除聯合賁門周圍血管離斷術。觀察兩組患者的一般手術情況、手術前后的免疫球蛋白M（IgM）及C反應蛋白（CRP）水平、術后并發癥發生情況等。 結果 研究組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后拔管時間、術后住院時間分別為（164.3±44.2）min、（298.2±28.5）ml、（2.1±0.8）d、（2.2±1.1）d、（4.1±1.3）d、（8.9±2.8）d，對照組分別為（214.3±51.9）min、（423.6±32.9）ml、（3.8±1.4）d、（4.0±1.3）d、（7.4±2.9）d、（14.5±4.8）d，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者手術前的IgM、CRP水平差異無統計學意義（P>0.05），手術后，研究組的IgM、CRP水平分別為（1.41±0.18）g/L、（20.78±13.45）mg/L，對照組分別為（0.85±0.09）g/L、（46.56±25.65）mg/L，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療硬化導致消化道出血，對患者的損傷較小，患者術后恢復快，對機體免疫功能的影響較小，且并發癥發生率低，值得推廣。

[關鍵詞] 脾切除聯合賁門周圍血管離斷術；肝硬化；消化道出血；腹腔鏡；開腹手術

[中圖分類號] R575.2+9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0026-03

Effects observation of splenectomy combined with peripheral cardia devascularization in treatment of gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis

YANG Lin1 PAN Ji-yong1▲ JIN Rong2

The First Department of General Surgery，the Third People′s Hospital of Dalian City，Dalian 116033，China；2.The Second Department of Gastroenterology，the First Hospital Affiliated to Dalian Medical University，Dalian 116027，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic splenectomy combined with peripheral cardia devascularization and open surgery in treatment of gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis. Methods 70 patients with gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis received by our hospital from January 2010 to January 2014 were selected and divided into the study group and the control group according to their operation patterns.Study group was treated by laparoscopic splenectomy combined with peripheral cardia devascularization，while control group was treated by open-surgery splenectomy combined with peripheral cardia devascularization.The general operation condition，IgM and CRP level before and after operation，and incidence of postoperative complications in two groups was observed respectively. Results The operation time，blood loss during operation，evacuation time after operation，feeding time after operation，extubation time after operation， and hospitalization time after operation of patients in study group was （164.3±44.2） min，（298.2±28.5） ml，（2.1±0.8） d，（2.2±1.1） d，（4.1±1.3） d，and （8.9±2.8） d respectively，and it in the control group was （214.3±51.9） min，（423.6±32.9） ml，（3.8±1.4） d，（4.0±1.3） d，（7.4±2.9） d，and （14.5±4.8） d respectively and there was a statistical difference between two groups （P<0.05）.The IgM and CRP level of patients in both groups showed no significant difference before operation （P>0.05）.After operation，the IgM and CRP level of patients in study group was （1.41±0.18） g/L and （20.78±13.45） mg/L，while it in the control group was （0.85±0.09） g/L and （46.56±25.65） mg/L，and there was a statistical difference between two groups （P<0.05）.As to the incidence rate of postoperative complication，there was no statistical difference between two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic splenectomy combined with peripheral cardia devascularization has minor damage to patients in treatment of gastrointestinal hemorrhage caused by liver cirrhosis with rapid postoperative recovery and minor influence on immune function，as well as lower incidence rate of complication，and it is worthy of promotion.

[Key words] Splenectomy combined with peripheral cardia devascularization；Liver cirrhosis；Gastrointestinal hemorrhage；Laparoscope；Open surgery

據統計，目前我國約有1億乙型肝炎患者[1]。慢性乙型肝炎患者若不積極進行合理治療，病情遷延，最終可引發肝硬化。此外，近年來，因飲酒造成的酒精性肝硬化患者亦較以往明顯增多。當肝硬化發展至晚期失代償期時，容易引發脾功能亢進并造成上消化道大出血，這也是門靜脈高壓癥患者的主要死亡因素之一[2-3]。對于肝硬化導致的消化道出血，治療分為手術治療與藥物治療，其中前者的效果肯定，能迅速止血。脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是目前臨床治療肝硬化導致消化道出血的主要手術方案之一。以往進行該類手術時，往往選擇開腹手術。隨著微創技術的不斷發展，目前腹腔鏡技術已逐漸被應用于消化科各類手術中。筆者采用腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化導致的消化道出血，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月我院收治的的肝硬化導致的消化道出血患者70例。根據手術方案的不同將入選者分為對照組與研究組，每組35例。研究組：年齡22～68歲，平均（41.5±9.3）歲，男性30例，女性5例；對照組：年齡25～69歲，平均（41.9±9.2）歲，男性31例，女性4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者術前均給予常規保肝，同時糾正低蛋白血癥，提高血清白蛋白至30 g/L以上，并消除腹水，給予補充維生素K1治療。研究組進行腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術：首先打開大網膜，分離脾動脈，切斷脾胃韌帶，之后結扎脾動脈，并離斷脾結腸韌帶、胃結腸韌帶，切斷脾臟周圍粘連，提脾臟至切口外，結扎脾蒂。術畢，將切除的脾臟置入標本袋內于盆腔內暫時放置，待手術結束碎脾后取出。對照組進行開腹脾切除聯合賁門周圍血管離斷術：左肋緣下切口，首先在胃網膜左、右靜脈交界無血管區進行切開，在胰腺上緣找到脾動脈并結扎，然后順著胃大彎左側切開患者的胃脾韌帶，并結扎胃右動靜脈及胃網膜左動靜脈。然后切除脾臟，處理好脾蒂以及脾床出血點。然后由胃小彎角切跡向上對胃底賁門部的血管、胃后壁的血管及肝胃韌帶進行切斷結扎，繼續游離食管下段6～8 cm，縫扎周圍所有穿支血管，最后進行創面漿膜化。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的一般手術情況（術中出血量、術后排氣時間、手術時間、術后進食時間、術后住院時間、術后拔管時間等）及術后并發癥發生情況。②手術前及術后7 d，檢測免疫球蛋白M（IgM）及C反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計處理、分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般手術情況的比較

研究組的一般手術情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術前后IgM、CRP水平的比較

兩組患者手術前的IgM、CRP水平差異無統計學意義（P>0.05），手術后，研究組的IgM水平明顯高于對照組，CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后IgM、CRP水平的比較（x±s）

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

兩組患者術后均未發生嚴重并發癥，兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

目前，脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化導致消化道出血最有效的一種方式[4]。手術過程中，由于患者的脾臟較大，同時伴凝血功能異常及血小板數量減少，往往會發生出血[5-7]，因此，手術方案的合理選擇成為目前臨床研究的熱點[8-10]。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間，術后排氣時間，術后進食時間，術后拔管時間以及術后住院時間均短于對照組，而術中出血量則明顯少于對照組（P<0.05），說明應用腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術術中出血少，可為患者早日康復創造條件。由于腹腔鏡下視野暴露較好，患者賁門周圍的血管能清晰顯露，因此在進行離斷時更徹底。由于采用微創技術，患者的創口較小，術后胃腸道功能恢復較快，能夠盡早進食，從而改善患者的營養狀況，提高其機體抵抗力。由于腹腔引流少，患者術后腹水的持續時間較短，能早期進行拔管。目前研究表明，脾切除后會對患者的免疫功能造成較大影響。近年來，一些研究發現，脾切除聯合賁門周圍血管離斷術對患者術后免疫功能造成的影響較小[11-12]。本研究中，兩組患者術后CRP水平均升高，表明炎癥因子被激活，但研究組的CRP水平明顯低于對照組，表明腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術更能夠抑制炎癥因子的表達。另外，研究組的IgM水平明顯高于對照組，亦表明腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術對患者免疫功能的影響較小。本研究結果還顯示，兩組患者均未發生較嚴重的術后并發癥，兩組的并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），說明隨著手術技術的發展，目前開腹手術及腹腔鏡手術均較為安全。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化導致的消化道出血，對患者的損傷較小，患者術后恢復快，近期療效顯著高于開腹手術，具有較為廣闊的臨床應用前景，值得推廣[13-14]，但是，手術仍需要遵循相應的手術適應證，對于手術風險評估較高或術中出血較多者，應及時改為開腹手術[15]。

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（收稿日期：2015-09-25 本文編輯：許俊琴）