宮腔鏡治療不同類型黏膜下子宮肌瘤患者妊娠結(jié)局分析

李 瓊，劉 喻，王曉萍，曾憲瑞，王明波

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523110)

宮腔鏡治療不同類型黏膜下子宮肌瘤患者妊娠結(jié)局分析

李 瓊，劉 喻，王曉萍，曾憲瑞，王明波

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523110)

目的 通過回顧宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術(shù)(TCRM)的妊娠結(jié)局，分析不同類型黏膜下子宮肌瘤對患者生育能力的影響，探討治療的最佳方案。方法 以2012年1月至2014年6月行黏膜下TCRM的患者77例為研究對象，對比0型(n=38)、Ⅰ型(n=26)、Ⅱ型(n=13)子宮肌瘤患者術(shù)后足月生產(chǎn)率，分析子宮肌瘤不同分型與妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果 0型、Ⅰ型、Ⅱ型的足月生產(chǎn)率分別為92.11%、69.23%、61.54%，0型與Ⅰ型和Ⅱ型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.878，P<0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3種類型均無子宮破裂發(fā)生。結(jié)論 不同類型的黏膜下子宮肌瘤經(jīng)TCRM治療后，患者術(shù)后生育能力差異顯著，早期診斷和早期治療對患者正常妊娠具有重要意義。

黏膜下子宮肌瘤； 宮腔鏡電切術(shù)； 生育能力； 分型

子宮肌瘤常見于育齡婦女，根據(jù)肌瘤在子宮的分布部位不同，一般將其分為四類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和子宮頸肌瘤，其中黏膜下肌瘤危害性最大[1]。 宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術(shù)(TCRM)是黏膜下子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與經(jīng)腹剔除肌瘤相比，其優(yōu)點(diǎn)是子宮創(chuàng)傷小，保持了漿膜層的完整，避免了盆腔粘連的發(fā)生，有利于妊娠。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并且療效可靠,術(shù)后的并發(fā)癥較少，可在保留生育能力的同時(shí)切除肌瘤[2]。本研究對不同類型黏膜下子宮肌瘤的患者采用宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)進(jìn)行治療，并對其生育能力進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2012年1月至2014年6月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院行宮腔鏡TCRM的患者77例，對伴有不規(guī)則陰道流血，懷疑惡性子宮病變者行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸病變，術(shù)前常規(guī)分段診刮排除惡性病變。年齡22～36歲，平均(29.3±3.1)歲；病程3個(gè)月～2年，平均(1.1±0.5)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者有生育要求；2)子宮<10孕周，宮腔<12 cm；3)肌瘤最大徑線<7 cm；4)超聲或MRI檢查，仔細(xì)、準(zhǔn)確測量黏膜下肌瘤距漿膜層≥7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)子宮惡性病變者；2)手術(shù)禁忌證者。據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校制定的黏膜下肌瘤的分型標(biāo)準(zhǔn)， 即0型38例：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型26例：無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%；Ⅱ型13例：無蒂，向肌層擴(kuò)展≥50%。3種類型的患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查肝腎功能及血糖、凝血功能，白帶檢查排除生殖道炎癥。肌瘤預(yù)處理：直徑≥5 cm的肌瘤術(shù)前予達(dá)菲林肌內(nèi)注射，28 d 1次，連用3個(gè)月。術(shù)前一晚于陰道穹窿處放置米索前列醇400 μg；術(shù)晨溫肥皂水灌腸，以利術(shù)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)；術(shù)前8 h禁食水。根據(jù)患者耐受情況選擇聯(lián)合阻滯麻醉或靜脈麻醉。

1.3 手術(shù)方法

月經(jīng)干凈后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)肌瘤的類型，分別采用刨根法、鏇切法及開窗法。切開子宮肌瘤包膜后，靜脈滴注20 U的縮宮素加強(qiáng)子宮收縮，將肌瘤擠向?qū)m腔。用環(huán)狀電極，在肌瘤的表面逐漸切割直至切凈肌瘤；盡量不要傷及周圍正常子宮內(nèi)膜。Ⅱ型肌瘤切除前要正確判斷肌瘤在肌壁內(nèi)的深度，以免切除時(shí)造成大出血。切除組織送病理檢查。手術(shù)過程中超聲進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，防止漏切或子宮穿孔。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

對于術(shù)前行預(yù)處理及手術(shù)創(chuàng)面大的患者，術(shù)后給與戊酸雌二醇3 mg， 每日1次，口服，連續(xù)21 d，共2個(gè)月，預(yù)防宮腔粘連?；颊呔谛g(shù)后1、3、6、12個(gè)月超聲復(fù)診，以確認(rèn)愈合情況，防止宮腔粘連，指導(dǎo)妊娠。隨訪妊娠結(jié)局：即順利妊娠至足月生產(chǎn)、異常產(chǎn)(包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn))、子宮破裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SAS9.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。因例數(shù)較少，將流產(chǎn)、早產(chǎn)與難產(chǎn)并為異常產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。檢驗(yàn)性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

追蹤隨訪過程中，其中0型術(shù)后4個(gè)月妊娠5周后失訪1例，Ⅰ型術(shù)后 2例至隨訪結(jié)束仍未妊娠。

0型、Ⅰ型、Ⅱ型的足月生產(chǎn)率分別為92.11%、69.23%、61.54%，3種類型妊娠結(jié)果總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.878，P=0.019)，其中0型與Ⅰ型和Ⅱ型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039，P=0.019)；Ⅰ型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.725)。3種類型均無子宮破裂發(fā)生。見表1。

表1 3種類型子宮肌瘤患者妊娠結(jié)局

3 討論

子宮肌瘤影響妊娠的可能機(jī)制包括：臨近宮角部的肌瘤堵塞了輸卵管開口；宮頸肌瘤堵塞宮頸管；闊韌帶肌瘤影響輸卵管的走行或使其受壓阻礙受精卵的運(yùn)行；黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤影響了正常的宮腔形態(tài)從而妨礙受精卵的著床；肌瘤可導(dǎo)致無規(guī)律的子宮收縮，從而干擾精子移動(dòng)、卵子運(yùn)輸或受精卵著床；肌瘤可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部血管紊亂、內(nèi)膜感染、血管活性物質(zhì)的分泌或者促使子宮內(nèi)膜高雄激素環(huán)境，從而導(dǎo)致受精卵種植的失敗及妊娠的終止[3]。有數(shù)據(jù)分析表明[4]，合并子宮肌瘤的不孕患者胚胎種植率顯著低于對照組，黏膜下肌瘤能顯著影響種植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除后妊娠率會(huì)顯著上升；分析結(jié)果認(rèn)為黏膜下肌瘤和突向?qū)m腔內(nèi)的肌瘤影響生殖預(yù)后。所以及早發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤并及早治療對術(shù)后正常的妊娠有重要意義。

對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)0型足月生產(chǎn)率89.47%，足月生產(chǎn)率稍低于普通產(chǎn)婦的足月生產(chǎn)率92.89%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即0型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的足月產(chǎn)率與普通產(chǎn)婦比較無明顯降低；Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后足月生產(chǎn)率稍低，但明顯高于腹腔鏡治療子宮肌瘤的產(chǎn)婦足月生產(chǎn)率19.20%[5]。本研究結(jié)果表明，0型較Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后妊娠足月生產(chǎn)率明顯升高(P<0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)后瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一即子宮破裂，與術(shù)中創(chuàng)面出血而過度電凝或腹腔鏡下腔內(nèi)縫合不緊密造成的子宮裂開和瘢痕[6]。理論上，宮腔鏡電切術(shù)后瘢痕子宮妊娠也應(yīng)存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。Sentilhes等[7]從1980—2006年在Medline和Embase數(shù)據(jù)庫中檢索到18例宮腔鏡手術(shù)后妊娠子宮破裂的資料，其中16例為宮腔鏡子宮縱膈或?qū)m腔粘連整形術(shù)后，子宮破裂發(fā)生于妊娠19～41周，導(dǎo)致4例胎兒和1例產(chǎn)婦死亡。其中1例為宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)后，該例為40歲的以色列婦女，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤時(shí)子宮底穿孔，開腹縫合穿孔處，數(shù)月后妊娠，妊娠33周時(shí)突發(fā)腹痛，開腹探查見子宮破裂，部分胎盤排出，行子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一健康活嬰。本研究中無妊娠子宮破裂案例發(fā)生，可能與無術(shù)中子宮穿孔發(fā)生及樣本數(shù)量有限有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤有明顯優(yōu)勢。不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切術(shù)后對患者生育能力影響有較大差異，早期診斷和早期治療對患者正常妊娠具有重要意義。

[1] 李玉芳，鄭艷，郭端英，等.子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(32)：60-62.

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[5] 段愛紅，盧丹.子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)的選擇[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(4)：1400-1402[2016-05-02].http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhlcyszz201304012.aspx.

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Pregnancy Outcome Following Hysteroscopic Treatment of Different Types of Submucosal Uterine Fibroids

LI Qiong,LIU Yu,WANG Xiao-ping,ZENG Xian-rui,WANG Ming-bo

(DepartmentofGynecology,theAffiliatedDonghuaHospitalofZhongshanUniversity,Dongguan523110,China)

Objective To analyze the effects of different types of submucosal uterine fibroids on the fertility and to investigate the optimal treatment strategies through reviewing the pregnancy outcome following hysteroscopic electrocision for submucosal uterine fibroids(TCRM).MethodsSeventy-seven patients who underwent TCRM between January 2012 and June 2014 were selected in this study.Full-term delivery rate was compared among patients with types 0,type Ⅰ and type Ⅱ uterine fibroids to analyze the relationship between different types of uterine fibroids and pregnancy outcome.Results The rate of full-term delivery in patients with type 0 uterine fibroids(92.11%) was higher than that in patients with type Ⅰ uterine fibroids(69.23%) or patients with type Ⅱ uterine fibroids(61.54%)(P<0.05).No significant difference was found between patients with type Ⅰ uterine fibroids and patients with type Ⅱ uterine fibroids(P>0.05).No uterine rupture was observed in all patients.Conclusion TCRM exerts significant effects on postoperative fertility in patients with different types of submucosal uterine fibroids.Therefore,early diagnosis and treatment of submucosal uterine fibroids are important for normal pregnancy.

submucosal uterine fibroids; hysteroscopic electrocision; fertility; types

2016-08-04

廣東省東莞市科技計(jì)劃立項(xiàng)科研項(xiàng)目(20131051010252)

李瓊(1979—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事宮腹腔鏡的治療研究。

R737.33

A

1009-8194(2016)12-0048-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.019