何立群治療尿路結石理法菁華

陳晛，李祥煒，指導：何立群

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021；2.Manhattan Acupuncture，PC，NY 11791，US A

·經驗交流·

何立群治療尿路結石理法菁華

陳晛1，李祥煒2，指導：何立群1

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021；2.Manhattan Acupuncture，PC，NY 11791，US A

名醫經驗；何立群；尿路結石；活血化瘀；溶石；排石

尿路結石乃病理礦化性疾病，目前現代醫學對直徑小、光滑無癥狀、無明顯尿路梗阻及感染的結石并無特異性治療方法，及至直徑較大、梗阻及感染明顯時方采取手術治療及體外碎石治療。因手術治療可致結石上移、腎臟及輸尿管損傷感染，而激光碎石等常因操作準確性欠佳而導致尿路瘢痕形成，且部分碎石無法自行排出，故上述治療均存在明顯不足。本病屬中醫學“石淋”“腰痛”范疇，其病機雖有實證或因虛致實兩端，但古今醫者皆以濕熱為其要旨，隨病勢推移，又有氣滯、血瘀、陰虛、陽虛之變化，故治法皆不離乎清熱利濕消積，藥取三金（金錢草、海金砂、雞內金）及車前子、瞿麥等，酌情參以行氣活血、滋陰補陽之品。然臨床以此法投用，療效參差，常令醫者迷惑。

上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎內科主任何立群教授出于孟河學派丁氏內科傳人童少伯門下，甚崇中西互參之道，每于臨證前后思貫中西。如治療本病，何師由西而中反復推求，發現濕熱并非此病唯一關鍵因素，應汲取西學之長，開拓理論視野，重新挖掘其病機及治法，尤應重視血瘀。筆者久隨先生懸壺，日觀百方，所獲泉涌，深感中西合璧之妙。茲將何師治療尿路結石經驗介紹如下。

1 血瘀與濕熱并重

臨床上，尿路結石一般包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石、尿酸結石、胱氨酸結石、磷酸鎂胺結石及其他結石等。何師認為，無論結石由何種成分構成，其構成元素（各種陰陽離子或分子）并非起源于尿路局部，而來自于血液，經腎小球濾過后在尿路析出形成結石，醫者大多關注其在尿路中的狀態，認為屬異常之水而冠以“濕熱”之名，但此種濕熱來源于脈中，其形成基礎為“血不利”，存于脈中則為瘀血，離脈入水方稱濕熱，故其邪既屬濕熱又屬血瘀，當從瘀論治，此其一。從結石形成過程而言，尿石成核屬異質成核，其成分為尿液中的微體膠粒，包括脫落細胞、血塊、異物、細菌等，前三者在中醫理論中皆可歸于血瘀，故血瘀為結石成核基礎，在結石形成中起核心作用，此其二。從罹患尿路結石的患者病機推演而言，結石內阻尿路不去，必然導致氣機不暢，形成血瘀；濕熱內蘊，濕阻氣機，熱灼營血，久而血瘀；而結石劃傷尿道，血溢脈外，亦可形成瘀血，此其三。據此可知，血瘀之于尿路結石，重要性不亞于濕熱，活血化瘀治療不應局限于部分患者或居于治療從屬地位，而應廣用重用，且貫穿治療始末，故立法組方應清熱化濕與活血化瘀并重，方可取得滿意之效。

1.1 全程予以活血兼利濕藥，出血期改為活血止血

何師針對尿路結石瘀血濕熱之病機，治療大法著眼于活血利濕，且貫徹于整個病程。對活血化瘀藥的選擇，認為若能活血祛瘀兼有利濕之功，則一藥而兩善，最切合病機，故喜用牛膝、王不留行。牛膝味苦酸，性平，功擅逐瘀通經、補肝腎、利尿通淋，《藥性論》述之可“補腎填精，逐惡血流結”，《本草綱目》稱其可治“五淋尿血，莖中痛”；王不留行味苦性平，可活血通經、下乳消腫、利尿通淋，《本草備要》謂其“走血分、通血脈”“通經利便”。何師認為，此二藥均能入血以逐瘀，入水以利濕通淋，用于兼有濕、瘀屬性的尿路結石甚為妥貼，不僅可溶石，更可防止結石核的形成，切斷成石的途徑，實乃治療尿路結石之要藥，相合則其效益彰。為防止牛膝、王不留行有走竄破血之弊，何師常配以當歸、丹參養血活血以制約之。若逢結石劃傷引起出血，為防血勢更甚，何師則暫停使用此數藥，轉為活血與止血同用，常以化瘀止血通淋之蒲黃炭、清熱利濕止血之薺菜花相伍，待出血漸止，繼以前藥治之。

1.2 清熱利濕為主，虛者宜健脾補腎及溫化

治療濕邪，何師亦遵“治濕不利小便非其治”思路，認為利尿一法通過增加尿量促進結石溶解，可迅速折邪，使濕邪從膀胱水道而出，因濕郁日久皆可化熱，故處方必以清熱利濕通淋藥數味相伍而祛濕，臨床喜投以虎杖、冬葵子。虎杖味微苦，性微寒，具祛風利濕、破瘀通經之功，《滇南本草》言其可“利小便”“治五淋白濁”，《名醫別錄》述其能“破留血癥結”，因該藥清熱利濕同時兼顧血瘀，故何師甚推崇之，稱其為治療尿路結石之上品；冬葵子味甘性寒，其效為清熱利濕，《神農本草經》稱之“主五臟六腑寒熱羸瘦，五癃，利小便”，何師認為其藥性最為滑利，為通利下竅之要藥，用之可使下焦水道暢通無阻。兩藥相伍，一偏于祛除濕瘀，一偏于滑竅逐邪，相合則竅利邪出，清熱利濕之功倍增。

尿酸性結石這一特殊結石類型以老年患者多見，嘌呤代謝異常為其發病基礎。由于嘌呤代謝異常者常呈痰濕體質，故嘌呤類物質當屬濕邪之“痰濕”，故治療應在普通清熱利濕基礎上佐以化痰，何師喜以芥子、車前子相伍而用。芥子性溫味辛，具溫肺豁痰利氣、散結通絡止痛之功，《本經逢原》云“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達”，《本草新編》則贊之“消化痰涎，又不耗損肺、胃、肝、心之氣，入于氣分而實宜，即用于血分而亦當者也”。何師認為，芥子溫可消痰，辛則走竄，無論臟腑四肢，凡有痰之處無不盡消，且無傷正之虞，實乃痰家圣藥，故用于尿酸性結石可兼入血道、水道以祛痰濕。車前子性微寒味甘，可清熱利尿、滲濕通淋、明目、祛痰，《神農本草經》述之“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹”，藥理研究顯示其成分車前子苷可祛痰止咳[1]。何師認為，車前子既可化痰，又通淋利水道，一藥兼具化痰化濕之功，故投于因痰濕之邪為病的尿酸性結石可謂恰到好處。兩藥相合，芥子偏于溫化，車前子偏于清利，車前子得芥子則能遍走全身以搜剔痰濕，芥子得車前子則尤化水道之痰，故合用則寒熱相制而療效立增。另外，對偏嗜肉食海鮮、嘌呤攝入過多之患者，何師還常加山楂以增強消食化痰之功。

對因虛致實者的祛濕之法，何師認為此類濕邪由內而生，當絕其源頭，應如同西醫對高尿酸血癥的治療，從防止濕邪生成和促進濕邪排泄兩個角度共同施治，故須在清熱利濕時佐以化濕之品。又脾主運化水液、腎主水，故脾腎虛弱與濕邪之生成關系最為密切，臨床應辨證予以健脾補腎之品，正氣得復，則三焦水道秩序井然，濕邪自可消失殆盡。健脾滲濕常選黨參、茯苓、白術、山藥、薏苡仁，補腎祛濕則以續斷、杜仲、狗脊、桑寄生等。腎陰虛者應同時予以滋陰清熱，常用女貞子、墨旱蓮等；若有畏寒肢冷等陽虛見癥，則應根據“濕非溫不化”之旨，于清熱利濕中佐以大劑量溫補之品，益火之源以消陰翳，使濕邪得溫而化，藥選淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天等，可獲良效。

2 溶石與排石結合

何師認為，作為治療尿路結石的兩種方法，溶石屬治本，排石屬治標，兩者各有特點，溶石可減少結石復發，排石可迅速緩解患者痛苦，而欲在臨床取得最佳療效，當溶石與排石結合，標本同治。

2.1 善用中藥調整pH值以溶石

盡管活血化瘀、利濕化濕等方法包含溶石之概念，但仍不完備。何師認為，現代醫學關于尿液酸堿度與結石形成關系的研究，恰是對中藥溶石理論的一種有效補充。事實表明，不同種類的結石，其成形需不同尿液酸堿度，如尿酸結石、胱氨酸結石、黃嘌呤結石在酸性尿中形成，磷酸鈣結石、磷酸鎂胺結石在堿性尿中形成，草酸鈣結石在酸性或中性尿中形成，但彼此也可在相反的酸堿度條件下逐漸溶解。因此，給予可明確其酸堿性的中藥，在人體內調整pH值，形成與結石成形所需酸堿環境相反的酸堿度，可極大提高溶石的效率。對堿性結石，何師臨床常予以烏梅、山萸肉等酸性中藥，而對于酸性結石，則投以陳皮、炒麥芽等堿性中藥，同時予適量堿性西藥碳酸氫鈉片。

2.2 善用芍藥甘草湯以排石

何師認為，排石法的實質在于擴張尿路，使尺寸接近尿路的結石在繼續生長之前就從尿路排出，醫者通常以理氣藥達到此類效果。何師臨證發現，除理氣藥外，通過調節肝脾亦可達到擴張輸尿管及尿道的目的，臨床喜用芍藥甘草湯。該方目前臨床多用以緩解各種肌肉痙攣及疼痛，方中芍藥味酸能斂肝，甘草味甘能健脾，兩藥相合則肝脾同調、中焦功能健旺。何師認為，中焦肝脾乃人體氣機之樞紐，故一身之氣機因而暢達，未用理氣藥卻能收理氣之功。藥理研究發現，芍藥甘草湯能有效降低輸尿管平滑肌電活動頻率，降低梗阻輸尿管內基礎壓力，對痙攣輸尿管平滑肌具有明顯的解痙作用[2]。該結果也佐證了何師這一觀點。當然，除芍藥甘草湯外，何師組方亦常用烏藥、木香、川楝子行氣，以實現擴張尿路、迅速排石的目的。

3 典型病例

患者，男，23歲，平面設計公司職員，平素工作繁忙，極少飲水，喜食肉類。2013年6月初自覺右側腰部酸痛不適，無尿頻尿急及排尿痛，無肉眼血尿，休息后酸痛無明顯緩解，遂于6月11日就診。尿常規示：白細胞-，紅細胞1～3/HP，蛋白-。B超示：右腎2個強回聲光點，后方聲影不明顯，最大為3 mm× 3 mm，提示右腎結石。患者稍有乏力，納呆，余無明顯不適，舌淡黯、齒痕明顯，苔薄黃膩，脈滑。證屬氣虛血瘀，濕熱阻滯。治法：益氣活血、清熱利濕。處方：虎杖15 g，冬葵子15 g，車前子（包）15 g，金錢草15 g，川牛膝15 g，王不留行9 g，陳皮9 g，川楝子9 g，延胡索9 g，黨參30 g，麩炒白術12 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒白芍18 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，分2次服。并囑多飲水、少食肥甘厚膩之品，加強尿前跳躍運動。

2013年6月25日二診：腰部酸痛明顯好轉，乏力亦較前減輕，已無納呆，膩苔減退，守方去麩炒白術，加丹參15 g、雞內金15 g，繼服2周。

2013年7月9號三診：腰部酸痛消失，無明顯乏力，舌淡黯、稍有齒痕，苔薄白，脈緩。守方去川楝子、延胡索，繼服2周。2013年7月23號復查B超示兩腎未見異常，遂守方繼服1個月鞏固療效后，未曾復發。

4 小結

綜觀何師以上諸法，處處流露出西醫認知之痕跡，然皆可出于西而入于中，且邏輯縝密，理論推演引人入勝，臨床療效滿意，體現出中西醫結合的優勢，非精通兩種醫學者不能為之。吾輩后學，當緊隨名師步伐，堅實中西理論基礎，繼承并發展其思辨理念，通過理論創新真正實現“妙手回春”之職業夢想。

[1]陰月,高明哲,袁昌魯,等.車前子鎮咳祛痰有效成分的實驗研究[J].遼寧中醫雜志,2001,28(7)：443-444.

[2]楊曉溪,趙舒,常青.芍藥甘草湯對梗阻輸尿管平滑肌電活動頻率影響的實驗研究[J].華北煤炭醫學院學報,2010,12(4)：477-478.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.026

R277.514

A

1005-5304(2016)03-0095-03

國家自然科學基金面上項目（81173219）；國家臨床重點專科（2014－2016年）；國家中醫藥管理局重點學科（2013－2015年）；上海市中醫藥事業發展三年行動計劃（ZYSNXD-CC-YJXYY）

何立群，E-mail：heliqun59@163.com

（2015-01-19）

（2015-06-05；編輯：梅智勝）