不同沖水頻率對預防危重癥患者連續性腎臟替代治療體外循環凝血的影響

王　好，樊　蓉

?

·護理園地·

不同沖水頻率對預防危重癥患者連續性腎臟替代治療體外循環凝血的影響

王好，樊蓉

[摘要]目的觀察不同頻率等滲鹽水沖洗對體外循環凝血程度的影響。方法將外科重癥監護室中16例因各種原因行無肝素局部枸櫞酸抗凝的連續性腎臟替代治療患者隨機分為兩組。觀察組(7例)每4 h用100 mL等滲鹽水沖洗體外循環管路及濾器，對照組(9例)每1 h用100 mL等滲鹽水沖洗體外循環，比較兩組患者濾器使用時間的差異。結果16例共行治療33例次，觀察組濾器使用時間為(46.09±34.47)h，對照組為(55.50±35.47)h，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論提高沖水頻率并不能延長無肝素局部枸櫞酸抗凝時體外循環的使用時間。

[關鍵詞]連續性腎臟替代治療；抗凝；枸櫞酸；護理；沖水

作者單位：210002江蘇南京，南京軍區南京總醫院國家腎臟疾病臨床醫學研究中心,全軍腎臟病研究所

引用格式：王好，樊蓉.不同沖水頻率對預防危重癥患者連續性腎臟替代治療體外循環凝血的影響[J].東南國防醫藥，2016,18(1):88-90.

隨著血液凈化技術的發展，連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)作為多臟器功能保護和生命支持治療手段被廣泛應用于危重癥患者的救治中。有效抗凝是保證CRRT連續性的關鍵。國際多中心研究發現，CRRT被迫暫停時間占治療總時間的8%～28%，其中體外循環凝血占74%[1]，治療時間不充分導致的溶質清除率下降是影響危重癥患者死亡率的重要因素[2]。治療中定時間斷性等滲鹽水沖洗管路是護理輔助抗凝的主要方法之一，而不同頻率的鹽水沖洗是否能改善局部枸櫞酸抗凝時體外循環凝血程度，國內外尚未見相關研究報道，致使臨床護理決策缺乏有力的循證依據。本研究對CRRT無肝素局部枸櫞酸體外循環抗凝時不同頻率等滲鹽水沖洗對體外循環發生凝血時間的影響進行觀察，為提高抗凝護理有效性提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年4月-2014年7月入住我院外科重癥監護室需CRRT治療，由于各種原因不能使用肝素抗凝而應用局部枸櫞酸抗凝的成人患者共16例，其中男14例，女2例，年齡19～78(55±16)歲。原發病為重癥急性胰腺炎7例，腹腔大手術后3例，腸瘺2例，主動脈夾層術后2例，腹部外傷1例，多臟器功能衰竭1例。15例CRRT血管通路為股靜脈臨時性雙腔透析導管，1例為頸內靜脈臨時性雙腔透析導管。16例隨機分為兩組，觀察組7例，對照組9例。兩組患者年齡、治療首日APACHE等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法CRRT治療均使用Edwards CRRT機器及配套管路(Baxter International Inc，US)、聚砜膜AV600超濾器(Fresenius，Germany)，治療模式為連續性靜脈靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration, CVVH)。 治療劑量為前稀釋4000 mL/h，使用無鈣置換液局部枸櫞酸抗凝，所需枸櫞酸液一部分加入到置換液中，另一部分在濾器前持續泵入，葡萄糖酸鈣稀釋液從導管靜脈腔補入。觀察組每4 h用等滲鹽水100 mL沖洗體外管路一次，對照組每1 h用等滲鹽水100 mL沖洗體外管路一次。當濾器跨膜壓大于250 mmHg或目測濾器凝血范圍超過纖維總數的2/3時，予以更換。濾器使用達96 h仍無凝血者也予更換。

1.3觀察項目每例患者使用的前3個濾器納入研究。記錄患者每個濾器首日的凝血功能檢查[纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產物、凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)]結果，白蛋白水平、平均血細胞比積、血小板計數、血清肌酐、尿素氮、血清鈣等結果。測定每次治療開始3 h內濾器前后離子鈣值。記錄每個濾器的使用時間(以h為單位)、治療血流量、枸櫞酸輸入速度、治療暫停原因等信息。當治療滿96 h濾器仍無凝血，濾器時間定義為截尾數據。某些情況如患者血管通路問題、患者轉出ICU或患者死亡等非濾器凝血原因造成的治療終止，濾器使用時間也定義為截尾數據。

2結果

2.1治療暫停原因16例患者共行CVVH治療33例次，其中17次因體外循環凝血而暫停治療，16次為非凝血因素暫停，具體原因如表1。

表1　非凝血因素的治療暫停原因

2.2實驗室檢查觀察組與對照組每個濾器使用當日患者的凝血功能、血常規分析、血生化檢查結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　濾器首日患者實驗室檢查結果

2.3體外循環凝血事件觀察組共完成16例次治療，其中發生體外循環凝血事件8次(50%)。對照組完成CVVH治療17例次，發生凝血事件9次(53%)。兩組患者濾器使用時間差異無統計學意義(P>0.05)。枸櫞酸抗凝效果以濾器后鈣離子濃度作為評價指標，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　體外循環凝血情況及枸櫞酸抗凝效果比較

2.4濾器使用壽命分析比較觀察組與對照組濾器的使用壽命比較差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。

Kaplan-Meier曲線及log rank檢驗比較兩組患者濾器使用時間差異圖1　兩組患者濾器使用時間比較

3討論

衛生部2010版血液凈化標準操作規程中建議，無肝素血液凈化治療每30～60 min須用等滲鹽水100～200 mL沖洗體外循環[3]。Tan等[4]及Amit等[5]研究比較了無抗凝等滲鹽水沖洗與小劑量肝素抗凝對高危患者連續性腎臟替代治療的影響，認為等滲鹽水組的濾器使用時間與肝素抗凝組無差異，甚至優于肝素組，證實高危患者無肝素CRRT治療是安全可行的，并可以降低出血風險。Ramesh Prasasd等[6]對影響CRRT體外循環凝血的相關因素進行了隨機對照研究，認為增加血流量和沖水頻率并未改善體外循環凝血。近期又有研究認為間斷性等滲鹽水沖洗可能使體外循環中凝血酶原片段增加及微氣泡產生，進一步促進了集氣壺和濾器的凝血[7]。

理論上等滲鹽水沖洗可以沖走管路或透析器纖維內壁的沉淀物，使內壁光滑，干擾血液有形成分附著而形成血栓，便于護理人員觀察體外循環凝血程度，及時采取必要措施。但過高頻率過多量的鹽水沖洗可能影響患者容量平衡的控制，也增加護理工作量，易帶來護理差錯[8-9]，其實際效果仍存在爭議。2012年KDIGO指南指出，對于因出血風險增加而未使用抗凝劑的患者，如無枸櫞酸禁忌，建議可以使用枸櫞酸抗凝[10]，因而枸櫞酸在全身抗凝禁忌的血液凈化患者中可以廣泛使用。本文首次觀察研究了無肝素局部枸櫞酸抗凝情況下，不同頻率的間斷性等滲鹽水沖洗對預防連續性靜脈血液濾過體外循環凝血的效果，證實提高沖水頻率并不能進一步預防無肝素系統抗凝時體外循環的凝血發生。

減少沖水頻率可有以下優點：①減少重癥監護護理工作量，降低護理不良事件發生的可能，如體外循環誤入空氣等；②避免危重癥患者不必要的液體入量，減少對其血流動力學控制的影響，也減少對電解質平衡的影響；③理論上減少體外循環微氣泡的形成，降低凝血。

本文因樣本量有限，未對其他可能影響抗凝效果的因素進行分析，如透析導管的類型、促凝血藥物及血制品的使用等。還需要更大樣本量的隨機對照研究以了解等滲鹽水沖洗的抗凝有效性。

【參考文獻】

[1]Monti G, Herrera M, Kindge-Milles D, et al. The dose response multicenter international collaborative initiative (DO-RE-MI) [J]. Contrib Nephrol, 2007, 156(2): 434-443.

[2]Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial[J]. Lancet, 2000, 356(9223): 26-30.

[3]陳香美. 血液凈化標準操作規程2010版[M]. 北京:人民軍醫出版社，2010:85-86.

[4]Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous venovenous hemofiltration without anticoagu- lation in high-risk patients[J]. Intensive Care Med, 2000,26(11):1652-1657.

[5]Nagarik AP, Soni SS, Adikey GK, et al. Comparative study of anticoagulation versus saline flushes in continuous renal replacement therapy[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2010,21(3):478-483.

[6]Ramesh Prasad GV, Palevsky PM, Burr R, et al. Factors affecting system clotting in continuous renal replacement therapy: results of a randomized, controlled trial[J]. Clin Nephrol, 2000, 53(1):55-60.

[7]Sagedal S, Hartmann A, Osnes K, et al. Intermittent saline flushes during haemodialysis do not alleviate coagulation and clot formation in stable patients receiving reduced doses of dalteparin[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006,21(2):444-449.

[8]曹麗霞,李晶晶,董娟,等. 危重癥患者行床旁連續性血液凈化治療的護理風險管理探討[J]. 東南國防醫藥, 2015,17(1):87-89.

[9]陳呂靜,許麗,許曉惠. 流程管理在腎科ICU行床旁連續性血液凈化患者中的應用[J]. 東南國防醫藥,2014,16(1):91-92.

[10]Khwaja A.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract，2012，120(4):179-184.

(本文編輯：齊名)

(收稿日期：2015-07-09；修回日期：2015-09-02)

通訊作者：樊蓉，E-mail：fanbuliao88@162.com

[中圖分類號]R473.5

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.029