第1掌骨橈背側皮瓣在各手指甲床缺損修復中的應用

趙雪巖,文　磊,劉宏濱,張傳開，張　倩

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·臨床經驗·

第1掌骨橈背側皮瓣在各手指甲床缺損修復中的應用

趙雪巖,文磊,劉宏濱,張傳開，張倩

[摘要]目的探討利用第1掌骨橈背側皮神經營養血管皮瓣修復各指甲床缺損的可行性。方法選擇63例63指，為甲床或指端缺損，均利用第1掌骨橈背側皮神經營養血管皮瓣修復。結果63例皮瓣全部成活，傷口愈合良好，皮瓣外形、質地良好。結論第1掌骨橈背側皮神經營養血管皮瓣可用于修復各手指甲床缺損的創面。

[關鍵詞]第1掌骨橈背側皮瓣；甲床缺損；修復

作者單位：221004江蘇徐州，解放軍97醫院骨科

引用格式：趙雪巖,文磊,劉宏濱，等.第1掌骨橈背側皮瓣在各手指甲床缺損修復中的應用[J].東南國防醫藥，2016,18(1):80-81.

在部隊訓練及日常生活中，各種手指損傷經常可見，而指甲位于指端，故易受機械重物或門等擠壓致傷，甲床損傷是常見的門、急診疾病，占指端損傷的15%～24%[1]。臨床上，甲床缺損治療相對比較困難，手術修復方法各有不同。如在急診時多采用殘端部分指骨后直接縫合、推進皮瓣和甲床擴大成形術、局部甲床轉移修復、自體足趾斷層甲床游離移植、皮片游離移植、趾甲瓣移植、任意皮瓣或游離皮瓣修復等。2013年7月-2015年6月我科應用第1掌骨橈背側皮瓣修復各個手指甲床缺損創面63例，手術結果滿意，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象本組病例63例(63指)，男50例，女13例，年齡19~56(38±2.4)歲。致傷原因：皮帶齒輪擠傷23例、沖床傷19例、機器刮傷13例、刀切傷8例。損傷手指為：拇指13例、食指26例、中指11例、環指7例、小指6例，其中伴指骨骨折21例。63例中外傷缺損48例，均為急診手術，甲床壞死后指骨外露15例，為擇期手術。皮瓣選擇面積為3.0 cm×2.0 cm~2.0 cm×1.2 cm。

1.2手術方法

1.2.1清創止血在臂叢麻醉起效后，患側上肢應用氣壓止血帶。徹底剪除創面及創緣污染失活組織。對于甲床部分殘留的予以保留，5-0無損傷縫線修復挫裂甲床；甲床全部缺損或壞死的予以去除甲根。伴有骨折損傷患指，行克氏針固定或小型螺釘進行內固定[2]，骨塊較小的根據情況予以剔除，創面均用電凝止血。

1.2.2皮瓣設計根據手指甲床缺損面積的大小，皮瓣設計在手背第一掌骨橈背側，皮瓣軸線為拇指腕掌關節橈側與拇指指間關節橈側連線，以拇指近節橈側中段為旋轉點，該旋轉點最遠不越過指間關節。皮瓣的蒂部設計成三角形，以防止皮瓣旋轉后卡壓皮瓣壞死[3]。

1.2.3皮瓣切取先于皮瓣近端切開皮膚及皮下軟組織，解剖分離出拇指橈背皮神經，根據神經的走行來調整皮瓣位置，務必將皮神經保留于皮瓣內。然后自皮瓣兩側深筋膜下切開皮瓣兩側邊緣，盡量保留兩側深筋膜，防止皮膚于皮下組織分離，切取皮瓣至旋轉點，蒂部保留0.5~1.0 cm皮蒂，注意蒂部禁止電凝止血，影響皮瓣血供。拇指予以逆行掀起皮瓣經明道轉移至創面縫合；示中環小指予以屈指與皮瓣相連帶蒂縫合創面，皮瓣供區直接縫合，皮瓣下及供區均放置皮片引流。

1.3術后處理術后患肢抬高，護架燈烤保溫，常規采用抗炎、改善循環、消腫等治療，示中環小指屈曲位外固定，監測皮瓣血運，定期換藥，防止皮瓣蒂部扭轉、卡壓。術后2周拆線，示中環小指皮瓣3周斷蒂，行康復功能鍛煉。手術后及時正確的康復訓練是手術成功的保障[4]。

2結果

本組皮瓣全部成活，傷口均一期愈合。其中3例皮瓣術后早期出現色暗紫，表皮下水泡，考慮為皮瓣縫合過緊，蒂部腫脹引起，予以拆除縫線1～2針，抬高患肢，皮瓣腫脹慢慢減退，顏色轉紅。術后隨訪3~18個月，手指皮瓣外形良好，質地柔軟，不臃腫，無破潰。皮瓣供區活動正常，虎口無攣縮。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]，本組獲優60例，良3例。骨折全部骨性愈合。

3典型病例

患者男，22歲，戰士，坦克履帶擠傷致右食指甲床及末節背側部分缺損，指骨外露。清創后創面為2.5 cm×1.2 cm。術前完善檢查，無手術禁忌證，急診于臂叢神經阻滯麻醉下行清創、第1掌骨橈背側皮神經營養血管皮瓣修復創面術。術后皮瓣成活，2周拆線，3周斷蒂。傷口愈合，隨訪6月，皮瓣質地良好，手指外形滿意，遠指間關節活動度0°~50°，功能恢復良好。手術操作過程見圖1。

1.右手食指甲床缺損，指骨外露；2.皮瓣設計；3.皮瓣切取；4.皮瓣縫合后圖1　手術操作圖

4討論

甲床的再生能力較弱，損傷后易導致指甲畸形或無甲，嚴重影響手指功能[6]。手指甲床缺損的修復，在臨床上很難有一種現成的方案可采用[7]。趾甲瓣或部分踇甲瓣游離移植[8-10]已成為修復大面積指甲缺損的主要術式，但部分患者拒絕損傷足趾或承擔壞死風險，需另選一種有效且操作相對簡單的皮瓣修復。殘端修整會縮短指體長度，影響功能；傳統推移皮瓣及甲床擴大[11]術式，常用于甲床缺損面積較小的患者；甲床斷層移植[12]或自體真皮修復[13-15],不適用于指骨裸露的創面；指動脈逆行島狀皮瓣將損傷手指主干血管。對于拒絕損傷足趾或承擔壞死風險的甲床缺損患者，本術式可為患者選擇的一種修復方法。

手術優點：①供區皮神經的解剖位置相對恒定，設計及切取皮瓣操作簡單，不會損傷主要血管，不影響肢體血供,皮瓣成活率高；②供區一般均可直接縫合，無需植皮，功能相對影響較小，不會導致虎口攣縮；③可用于修復較大面積甲床缺損，較好地保留指體長度；④手術操作簡單，不需熟練顯微外科技術及特殊器械設備，部隊基層醫院可開展；⑤為手損傷中甲床缺損及壞死者提供一個新的修復方法。缺點：該術式適用于修復單指損傷，患指無指甲生長，對手指外形和功能有一定影響，若患者對手指外形要求較高，則不能使用。

注意事項：①創面徹底清創，防止感染，殘存的指甲及甲根應徹底清除，防止術后出現嵌甲疼痛；②皮瓣設計面積需略大于創面，以免縫合過度緊張，術后腫脹，影響皮瓣血液循環；③術中應解剖仔細，操作輕柔，先探及神經，確保神經在皮瓣內，保證皮瓣血供；④皮瓣蒂部保留部分皮蒂，以緩解皮瓣旋轉后壓力；⑤術后若皮瓣出現張力性水泡，需早期抽水，可拆除縫線1～2針，防止蒂部扭轉；⑥手術前認真查看拇指及第1掌骨背側區域皮膚，詢問患者該皮瓣供區是否有損傷史，有損傷史的慎用。

【參考文獻】

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(本文編輯：黃攸生)

收稿日期：2015-08-26；修回日期：2015-10-19)

通訊作者：劉宏濱，E-mail: liuhongbinwj@163.com

[中圖分類號]R681.7；R622.1

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.025