協同護理在腦卒中后吞咽障礙康復訓練中的應用研究

肖群 劉朝暉 劉睿 朱銀星 金葵花 郎紅娟

(第四軍醫大學唐都醫院,陜西 西安 710038)

協同護理在腦卒中后吞咽障礙康復訓練中的應用研究

肖群 劉朝暉 劉睿 朱銀星 金葵花 郎紅娟

(第四軍醫大學唐都醫院,陜西 西安 710038)

目的 探討協同護理(CCM)對腦卒中后吞咽障礙(DSA)患者功能康復的影響。方法 將72例DSA患者隨機分為觀察組和對照組，兩組各為36例，均接受常規治療，其中觀察組在對照組基礎上實施CCM，針對患者病情制訂康復處方，以CCM團隊協作方式對患者進行干預。評價兩組患者的治療效果，進行患者滿意度比較。結果 兩組DSA患者治療后，吞咽功能障礙均有所恢復，患者滿意度提高，且觀察組明顯優于對照組(P<0.01)。結論 CCM模式能夠有效改善DSA患者的吞咽功能障礙，提高患者的日常生活能力(ADL)。

協同護理； 腦卒中； 吞咽障礙； 康復訓練

Collaborative care model; Stroke; Swallowing disorder； Rehabilitation

吞咽障礙(Swallowing disorder)是腦卒中患者發病后臨床上常見的一種并發癥。若不及時治療，容易造成患者營養不良，引起脫水、誤吸等癥狀，嚴重影響患者的身心健康和日常生活，給家庭、社會帶來沉重負擔。研究[1]表明，腦卒中后約有50%以上的患者會出現不同程度的吞咽功能障礙，引發營養攝取困難。因此，對腦卒中后吞咽障礙(Dysphagia after Stroke,DSA)患者進行及時的康復治療十分重要。Lott TF等[2]最早提出了協同護理模式(Collaborative care model,CCM)這一理念，其宗旨是為更好地發揮護理人員作為臨床護理、健康教育、輔助支持的角色，用團隊形式開展治療工作，以期使患者早日康復。本研究通過對DSA患者實施CCM干預，觀察患者的吞咽功能障礙康復程度，改善患者日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，臨床上應用取得了良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復理療科2014年7月-2015年6月收治的72例DSA患者作為研究對象。納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管會議(1995年)診斷標準，均經頭顱CT或MRI檢查確診[3]。(2)意識清楚，生命體征平穩，無認知功能障礙，能夠配合康復評估及治療工作。(3)首次發病。(4)有飲水嗆咳、進食困難等癥狀表現，吞咽反射存在。(5)洼田飲水試驗陽性。排除標準：(1)合并其它嚴重并發癥。(2)使用簡易精神量表和長谷川癡呆量表評分，排除理解力和認知障礙。將72例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各36例。其中觀察組：男20例，女16例；年齡26～75歲，平均年齡(51.68±14.17)歲；病程14～45 d，平均病程(29.48±8.11)d；對照組：男19例，女17例，年齡24～74歲，平均年齡(52.17±14.93)歲，病程12～43 d，平均病程(31.25±9.05)d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，全面收集病史資料，經臨床醫生診斷，兩組患者均接受常規治療護理，根據病情給予溶栓、抗凝、營養神經細胞、改善血液循環等藥物治療及康復訓練。在對照組基礎上，觀察組實施CCM團隊干預。由專業醫師對兩組患者定期進行評估。CCM團隊主要由通過國家資格考試取得護理師(士)、營養師、治療師(士)、心理咨詢師等相關資質的護士組成，分別承擔日常護理、飲食指導、吞咽訓練、物理治療、心理疏導等相應職責。針對吞咽障礙不同程度的患者，由主管醫生制訂出個性化的康復處方，療程28 d，按照方案CCM成員分別實施，治療開始及結束后由同一醫師對患者進行初、末期評定，分析療效。成員具體工作內容如下：

1.2.1 飲食營養 按照營養均衡原則，護士對于吞咽功能嚴重障礙者，治療早期宜采取鼻飼方法進食?？稍谥魇持信淙胄迈r牛奶、蔬菜汁和水果汁等液體，方便患者進食。治療中后期，根據患者吞咽功能的改善程度和身體機能的恢復情況，選擇食物宜黏稠而不易松散，可做成稠糊狀、凍結狀、粥狀，使食物通過咽和食道時容易變形，有利于DSA患者消化吸收，保證營養支持。

1.2.2 吞咽訓練 由取得康復治療師(士)資質的護師對DSA患者進行吞咽訓練指導，每日上、下午各1次。步驟依次為：(1)準備：頸部放松，防止誤咽。(2)面、口舌部訓練：囑咐患者做咀嚼的動作，主動或被動的下頜張開閉合動作，也可同時進行發音訓練。(3)咽部冷刺激與空吞咽：用冷凍的棉簽蘸取少量飲用水，輕輕點壓刺激軟腭、舌根、咽后壁，囑患者進行空咽動作練習，強化吞咽反射，多次反復訓練，誘發吞咽有力。(4)言語：強化語言訓練、促進吞咽康復。(5)呼吸訓練：患者學會隨意咳嗽，強化聲門閉鎖，提高呼吸控制能力，改善胸廓活動范圍。(6)門德爾松法訓練：患者進行吞咽的同時對著鏡子，用示指及拇指托起環狀和甲狀軟骨，使之上提，直至食物咽下為止。

1.2.3 攝食指導 護士向患者及家屬講解攝食注意事項，指導患者吞咽及家屬做好照顧。宜在一個安靜、明亮的環境中進食，輔助者應位于患者健側，患者采取軀干仰臥位，水平方向呈30°角，頭向前屈，從正常側進食，有利于食團向舌根運送，食物不易從口中漏出，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。另外通過選擇食物的性質及形態，改變餐具的形狀，每次進食做到一口量大小，以確?；颊邤z食的安全[4]。

1.2.4 物理治療 護士使用神經肌肉電刺激治療、經顱磁刺激治療等理療設備，每日2次，利用神經元再塑原理和神經促通技術，達到刺激DSA患者吞咽淺感覺沖動，提高神經系統興奮性，加快局部血液循環，恢復吞咽相關肌群的肌力，促進吞咽功能的重建。

1.2.5 健康教育 護士宜以展板、錄像、示教等方式進行康復知識普及，講解患者良肢位擺放，避免對神經肌肉的壓迫刺激；正常作息，保證患者足夠睡眠，養成規律生活習慣；維持良好室內環境，適當有氧活動，增進體質有利康復訓練。

1.3 效果評定 采用兩種方法進行評價。(1)使用改良日本洼田飲水實驗，進行吞咽障礙程度評定[5]。治療一療程后，患者取坐位，用一茶匙水分為2～3口喝下。如果沒有問題的話，則在杯中注水30 mL，囑患者向往常一樣飲用。評價結果分為5級，Ⅰ級：一次飲完，嗆咳及停頓5 s內完成1分；Ⅱ級兩次飲完，無嗆咳能喝完2分；Ⅲ級能一次飲完，有嗆咳3分；Ⅳ級分兩次以上飲完，有嗆咳4分；Ⅴ級頻繁嗆咳，難以完成飲水5分。判斷標準：1分為正常(痊愈)；2分為可疑(顯效)；3分為有效；4分以上為異常(無效)，好轉率=痊愈+有效+顯效。(2)患者滿意度調查分析。滿意度調查表格采用分組不記名方式，通過醫德醫風監督員發放滿意度問卷調查表并負責回收，滿分為100分。90～100分為非常滿意；80～89分為比較滿意；70～79分為不滿意；≤69分為很不滿意。滿意率=(比較滿意人數+非常滿意人數)/總人數ⅹ100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度比較 見表1。

組別例數治療前治療后觀察組365.00±0.002.36±0.67對照組365.00±0.004.26±0.73P>0.05<0.01

2.2 兩組患者臨床療效及滿意度比較 見表2和表3。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

表3 兩組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

腦卒中后患者通常病情較重，康復效果遲緩，DSA不但影響患者的營養攝取，給患者生理、心理、生活造成影響，而且由于康復周期較長，給患者及家庭帶來很大負擔。因此，提高DSA治愈率是目前醫護人員及患者家屬普遍關注的問題。在臨床護理此類患者時，不僅要遵循常規護理原則，還要針對其個體情況采取多樣化康復策略，創新護理服務理念。

目前CCM作為臨床一種提供綜合服務，改進護理質量的新方法，在國外得到廣泛應用，多學科交叉工作取得了良好的效果。加拿大初級衛生保健綱領已將協同護理定位為：2個或2個以上的學科進行協作，為患者及家屬提供跨學科的協同，用其獨特的技能和知識，幫助患者和家屬解決各種健康問題[6]。在國內CCM尚處于起步階段，主要應用于臨床護理，在患者后續康復環節上重視不足，在心理疏導上關注較少[7]。Waddington在研究DSA心理狀況時，發現患者常因不能進食，嗆咳而出現恐懼、煩躁、抑郁等不良情緒和癥狀，甚至拒食，而不同程度的焦慮抑郁又反過來影響吞咽障礙的恢復，影響神經功能的康復和生活狀態的改善，增加軀體治療的復雜程度[9]。本研究旨在關注DSA患者功能障礙康復的基礎上，強化護士的健康教育者、康復指導者和輔助支持者的角色意識,增加心理疏導護理環節，輔以飲食營養搭配等指導，體現了協同護理的重要性。

綜上所述，對DSA患者實施CCM，能夠為患者提供一站式團隊護理服務，對于患者的吞咽功能障礙恢復起到良好的作用，改善患者ADL，因此減少患者在日常社會生活中對家人的依賴，減輕了家庭經濟負擔，有利于構建和諧的醫患關系。

[1] 凌衛仙，歐小凡.腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J].護士進修雜志，2013,28(12):1126-1128.

[2] Lott TF，Blazey ME，West MG．Patient participation in health care:an underused resource[J].Nuts Clin Noah Am，1992,27(1):61-76.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志.1996,29(6)：381-383.

[4] 李志紅，季慧芳，段青梅，等.功能訓練聯合針刺對顱腦外傷吞咽困難的觀察及護理[J].護士進修雜志，2014,29(4):347-348.

[5] 燕鐵斌.康復護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012:103.

[6] Enhancing interdisciplinary collaboration in health care primary health care:A framework that Fits [EB/OL]. [2011-07-03]. http://www.eicp-acis.ca/en/resources/pdfs/[Enhancing-Interdisciplinary-Collaboration in Primary Health Care in Canada.

[7] 陳赫.協同護理模式在心內科護理中的應用體會[J].護士進修雜志，2015，30(3):276-278.

[8] Waddington H.Psychological and communication issues in feeding post-stroke patients with dysphagia [J].Nurs Times,2009,105(32-33):25-26.

[9] 隋廣蘭.急性腦卒中攝食-吞咽障礙早期康復護理[J].中華護理雜志，2000,35(11):672.

陜西高等教育教學改革研究項目(13BY126)

肖群(1989-)，女，陜西，本科，護師，治療士，從事康復護理工作

劉朝暉，E-mail：tdllkzy@fmmu.edu.cn

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.029

2016-05-17)