依托考昔在骨科圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛中的運(yùn)用及護(hù)理

田昕 楊曉梅 惠蓉 郭豐

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

依托考昔在骨科圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛中的運(yùn)用及護(hù)理

田昕 楊曉梅 惠蓉 郭豐

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

目的 探討骨科圍手術(shù)期應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛以及護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法 選擇經(jīng)我科收治的210例骨科手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者給予依托考昔超前鎮(zhèn)痛，對照組患者采用皮下自控鎮(zhèn)痛泵(PCSA)鎮(zhèn)痛，兩組均給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者術(shù)后疼痛程度以及患者滿意度情況。結(jié)果 術(shù)后18～72 h切口疼痛NRS評分觀察組均明顯低于對照組，同時(shí)患者對無痛治療和護(hù)理工作滿意率觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 對骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛及護(hù)理干預(yù)，能有效減少術(shù)后疼痛，提高患者的治療滿意度。

骨科； 超前鎮(zhèn)痛； 護(hù)理

Orthopedic; Preemptive analgesia; Nursing

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。國際疼痛研究協(xié)議(International association of the study for pain，IASP)對疼痛的定義為：一種不愉快的感覺體驗(yàn)，并伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)[1]。術(shù)后急性疼痛是骨科手術(shù)后恢復(fù)和出院延遲的一個(gè)重要原因，也是增加術(shù)后切口感染以及心血管和呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[2]。而超前鎮(zhèn)痛(Preemptive analgesia)是為防止神經(jīng)中樞敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛，在機(jī)體受傷害刺激前，采取一定措施，能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，抑制神經(jīng)可塑性形成等。如果不能在術(shù)后起始階段有效地控制疼痛，持續(xù)的疼痛刺激很可能會導(dǎo)致中樞系統(tǒng)產(chǎn)生病理性重構(gòu)，由急性疼痛進(jìn)而發(fā)展成為難以控制的慢性疼痛，給患者帶來長時(shí)間的難以名狀的痛苦感受，從而對術(shù)后患者的生活質(zhì)量及肢體功能的康復(fù)造成嚴(yán)重影響[3]。我科2013年4月以來，對圍手術(shù)期患者開展超前鎮(zhèn)痛治療，使患者術(shù)后疼痛實(shí)現(xiàn)最小化，令患者能夠更平穩(wěn)、舒適地度過圍手術(shù)期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月—2015年6月我院骨科收治的210例膝、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有局麻藥物、嗎啡或者NSAID類藥物過敏史。(2)患有精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。(3)中風(fēng)、心絞痛、嚴(yán)重心律失常以及心功能不全的患者，消化性潰瘍病史的患者。(5)嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者。將210例患者隨機(jī)分為觀察組112例和對照組98例。觀察組男64例，女48例；年齡18～73歲；膝關(guān)節(jié)置換72例，髖關(guān)節(jié)置換40例；骨科手術(shù)級別：Ⅲ級手術(shù)58例，Ⅳ級手術(shù)54例。對照組男52例，女46例；年齡17～73歲；膝關(guān)節(jié)置換69例，髖關(guān)節(jié)置換29例；骨科手術(shù)級別：Ⅲ級手術(shù)48例，Ⅳ級手術(shù)21例。兩組性別、年齡、骨折部位、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在手術(shù)結(jié)束前給予PCSA(皮下自控鎮(zhèn)痛泵組成：自控鎮(zhèn)痛裝置，芬太尼10 g/mL，每次自控輸注2 mL，鎖定時(shí)間5 min，置針位置：肩部皮下)鎮(zhèn)痛治療。在術(shù)后6 h進(jìn)行第1次疼痛評分并記錄，然后每6 h進(jìn)行一次疼痛評分記錄；術(shù)后第2～4天，每12 h進(jìn)行一次疼痛評分記錄。術(shù)后2 d給予依托考昔120 mg，口服，1次/d ，持續(xù)3 d。

1.2.2 觀察組 在對照組PCSA鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前2 d給予依托考昔120 mg，口服，1次/d，直至術(shù)后6 d。術(shù)前1 h給予依托考昔120 mg，口服；術(shù)后12 h根據(jù)疼痛程度，部分Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)患者再次給予依托考昔60 mg，口服，同時(shí)術(shù)后第2～6天連續(xù)口服依托考昔120 mg，1次/d, 不同性別人群不需調(diào)整劑量。直至將疼痛程度控制在疼痛評分<4的目標(biāo)范圍。對于疼痛≥4分，針對患者的具體情況修訂為個(gè)體化的鎮(zhèn)痛治療方案。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 疼痛宣教 術(shù)前主管護(hù)士及時(shí)與所有患者進(jìn)行全面溝通，了解患者對疼痛的理解，并根據(jù)患者的認(rèn)知情況告知患者術(shù)后疼痛的性質(zhì)、規(guī)律、止痛方法以及準(zhǔn)備使用的鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)。術(shù)后重點(diǎn)指導(dǎo)患者疼痛控制的方法及鎮(zhèn)痛藥物的安全控制范圍，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，解除患者的顧慮，打消其懼怕藥物成癮的心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)并邀請患者與家屬共同參與疼痛的治療。

1.2.3.2 疼痛評估 規(guī)范性疼痛處理的第一步是規(guī)范疼痛評估。責(zé)任護(hù)士作為疼痛評估的首要實(shí)施者先深入病房，及時(shí)了解患者的疼痛情況，采取NRS評分方法定時(shí)對患者疼痛進(jìn)行評估，包括疼痛出現(xiàn)時(shí)間、部位、性質(zhì)、類型、程度、對患者睡眠影響、鎮(zhèn)痛措施及效果，并填寫疼痛記錄單。主管醫(yī)師在護(hù)士評估的結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行再次評估確認(rèn)，對于疼痛≥4分，針對患者的具體情況修訂為個(gè)體化的鎮(zhèn)痛治療方案。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 患者疼痛評分方法采用數(shù)字評分量表(NRS)評分法。數(shù)字評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)為國際上通用的單維度疼痛評估量表[4]。用數(shù)字0～10代替文字來表述疼痛的程度：將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度。0為無痛，1～3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表1和表2。

組別術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后18h術(shù)后24h術(shù)后36h術(shù)后48h術(shù)后60h術(shù)后72h觀察組4.12±1.233.95±0.943.95±0.943.92±0.793.65±0.812.97±0.712.88±0.642.76±0.54對照組5.25±0.454.62±1.133.95±0.944.28±1.124.13±0.093.98±0.873.76±0.843.71±0.62P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 對照組、觀察組術(shù)后嗎啡使用情況比較

3 討論

近年來，超前鎮(zhèn)痛技術(shù)已成為臨床治療圍手術(shù)期疼痛的熱點(diǎn)。由手術(shù)創(chuàng)傷激活的COX-2(環(huán)氧化酶-2)增加了外周感受器的靈敏度，從而導(dǎo)致機(jī)體痛覺敏化。超前鎮(zhèn)痛技術(shù)從疼痛的產(chǎn)生、傳遞機(jī)制出發(fā)，在中樞系統(tǒng)發(fā)生痛覺敏化之前給予恰當(dāng)鎮(zhèn)痛措施，阻止外周損傷性刺激向中樞的傳遞，提高痛閾，在圍手術(shù)期持續(xù)抑制炎癥反應(yīng)和損傷性刺激的傳入[5]。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥主要可以通過抑制COX(環(huán)氧化酶)阻斷前列腺素的合成，減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎癥因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，且不產(chǎn)生藥物依賴性。非選擇性的COX抑制劑盡管能夠抑制這種手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，但其對血小板功能的抑制和胃腸功能的不良損害，限制了其在超前鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用。而選擇性COX-2抑制劑可以避免對胃腸和血小板功能的影響，因此，選擇性COX-2抑制劑似乎是術(shù)后疼痛治療的一個(gè)很好的選擇。通常用于超前鎮(zhèn)痛的選擇性COX-2抑制劑包括塞來昔布，伐地考昔，依托考昔和羅美昔布。研究[6]表明，使用選擇性COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后疼痛并整體減少術(shù)后阿片類藥物使用。基于依托考昔良好的鎮(zhèn)痛效果和良好的安全性[7]，本研究選擇術(shù)前給予口服劑型的選擇性COX-2抑制劑依托考昔，給藥方便且療效確切，胃腸安全性好，對患者的精神狀態(tài)不造成明顯影響，可有效避免皮下自控鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物的持續(xù)作用所造成得精神萎靡、嗜睡及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，不影響患者術(shù)后進(jìn)食和營養(yǎng)攝入，有利于患者早期恢復(fù)。長達(dá)22 h的半衰期保證了鎮(zhèn)痛作用的序貫性，使得良好的鎮(zhèn)痛作用可以有效解除患者的微小血管和骨骼肌的痙攣，改善微循環(huán)，避免機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)[8]。

本組資料研究顯示，術(shù)后6～48h切口疼痛NRS評分、術(shù)后首次肌注嗎啡時(shí)間間隔觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，說明超前鎮(zhèn)痛治療及護(hù)理措施可有效減輕患者術(shù)后切口疼痛，并且能夠減輕患者緊張恐懼的情緒，提高患者治療和康復(fù)的依從性，有利于術(shù)后患者早期、積極主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，患者對鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理工作滿意率觀察組也明顯高于對照組，與Duellman等[9]的報(bào)道相似。在骨科圍手術(shù)期的患者中開展超前鎮(zhèn)痛治療，并深入規(guī)范疼痛管理，能夠顯著降低患者的術(shù)后疼痛，有利于早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患者能夠更加舒適地度過圍手術(shù)期。

綜上所述，對骨科手術(shù)患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛治療及護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)行專業(yè)化、規(guī)范化的疼痛管理，可有效減少患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，使患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性及對護(hù)理的依從性提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。重視護(hù)士在鎮(zhèn)痛中的作用，提高護(hù)士的疼痛管理知識，落實(shí)疼痛教育是實(shí)現(xiàn)骨科無痛病房的重要保證。

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田昕(1975-)， 女，陜西西安，本科， 主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.022

2016-07-14)