不同劑量堿性成纖維細胞生長因子治療鼓膜創傷性穿孔的療效比較

樓正才，陳華英，吳小洪

作者單位：322000 浙江省義烏市，溫州醫科大學附屬義烏醫院耳鼻咽喉科

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不同劑量堿性成纖維細胞生長因子治療鼓膜創傷性穿孔的療效比較

樓正才，陳華英，吳小洪

作者單位：322000 浙江省義烏市，溫州醫科大學附屬義烏醫院耳鼻咽喉科

【摘要】目的比較高劑量、低劑量堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)治療鼓膜創傷性穿孔的療效。方法選取2012年7月—2014年2月溫州醫科大學附屬義烏醫院耳鼻咽喉科門、急診收治的鼓膜創傷性穿孔患者168例為研究對象，根據初次接診時鼓膜創傷性穿孔大小及接診時間的先后順序隨機分為低劑量組85例和高劑量組83例。低劑量組給予重組牛bFGF滴眼液滴耳，1次/d，2～3滴/次(0.10～0.15 ml)；高劑量組給予重組牛bFGF滴眼液滴耳，1次/d，5～6滴/次(0.25～0.30 ml)。隨訪至鼓膜創傷性穿孔愈合或治療3個月后，記錄兩組患者穿孔時間、膿性耳漏發生率、愈合率及愈合時間。結果治療3個月后，168例患者中11例失訪。低劑量組與高劑量組患者穿孔時間、愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高劑量組患者膿性耳漏發生率高于低劑量組，愈合時間長于低劑量組(P<0.05)。低劑量組與高劑量組中穿孔、大穿孔患者穿孔時間、愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高劑量組中穿孔、大穿孔患者膿性耳漏發生率高于低劑量組，愈合時間長于低劑量組(P<0.05)。高劑量組15例繼發膿性耳漏的中穿孔患者，13例(86.7%)愈合，平均愈合時間(16.4±4.7)d；13例繼發膿性耳漏的大穿孔患者均愈合，平均愈合時間(15.1±5.3)d。結論每天持續小劑量重組牛bFGF滴眼液滴耳維持鼓膜潮濕環境足以引起鼓膜創傷性穿孔愈合，避免膿性耳漏；大劑量重組牛bFGF滴眼液滴耳引起的鼓膜水樣環境反而引起膿性耳漏，延長愈合時間。

鼓膜創傷性穿孔是耳科常見疾病，其具有自然愈合能力，但大穿孔自然愈合率低，愈合時間需要4～12周[1-3]。為縮短愈合時間，提高患者生活質量，許多學者采用穿孔緣修復+鼓膜成形術或貼片治療[4-6]。然而，鼓膜成形術需要麻醉且其可能造成并發癥,貼片治療只能縮短愈合時間，不能提高愈合率[4-6]。近年來研究證明，局部應用(直接應用或與貼片聯合應用)堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)能縮短愈合時間，提高愈合率[7-10]。但對bFGF的使用劑量一直存在爭論，少數學者認為，小劑量bFGF并不能加速鼓膜創傷性穿孔愈合[11]，而另一些學者認為，大劑量bFGF能加速鼓膜創傷性穿孔愈合，但易并發膿性耳漏、鼓膜炎和遠期中耳膽脂瘤[9,11-12]。然而，未見直接應用bFGF治療人類鼓膜創傷性穿孔最佳劑量的報道。本研究的目的是評估直接應用bFGF治療人類鼓膜創傷性穿孔的較佳劑量，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)掌拳擊傷、鞭炮炸傷或運動擊傷等引起的鼓膜創傷性穿孔患者；(2)年齡6歲以上，穿孔時間30 d以內；(3)鼓膜穿孔面積至少占鼓膜緊張部面積的1/8及以上，初診時無中耳感染。排除標準：(1)伴嚴重眩暈；(2)外耳道或中耳有肉芽組織增生；(3)懷疑聽骨鏈損傷；(4)化學燒傷或伴嚴重復合傷、顱底骨折。

1.2臨床資料選取2012年7月—2014年2月溫州醫科大學附屬義烏醫院耳鼻咽喉科門、急診收治的鼓膜創傷性穿孔患者168例為研究對象，其中男56例，女112例；年齡14～57歲，平均年齡(38.2±5.4)歲；左耳147例，右耳21例；中穿孔(鼓膜穿孔面積占鼓膜緊張部面積的1/8～1/4)101例，大穿孔(鼓膜穿孔面積占鼓膜緊張部面積的1/4以上)67例。

1.3分組根據初次接診時鼓膜創傷性穿孔大小及接診時間的先后順序隨機分為兩組，低劑量組85例和高劑量組83例。兩組患者性別、年齡、穿孔側別、穿孔大小及穿孔原因比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究得到溫州醫科大學附屬義烏醫院醫學倫理審查委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1低劑量組與高劑量組患者一般資料比較

Table 1Comparison of general data between low-dose group and high-dose group

組別例數性別(男/女)年齡(歲)穿孔側別(左耳/右耳)中穿孔/大穿孔穿孔原因(掌拳擊傷/鞭炮炸傷)低劑量組8531/5437.9±6.474/1151/3483/2高劑量組8325/5838.7±5.973/1050/3379/4χ2(t)值0.7620.842a0.0310.0010.742P值0.3830.4010.8610.9750.389

注：a為t值

1.4治療方法均采用1%PPI棉球清理外耳道耵聹及血痂。低劑量組給予重組牛bFGF滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字S19991022，規格：21 000 U/5 ml)滴耳，1次/d，2～3滴/次(0.10～0.15 ml)，維持鼓膜潮濕環境但未見明顯水樣液體；高劑量組給予重組牛bFGF滴眼液滴耳，1次/d，5～6滴/次(0.25～0.30 ml)，維持鼓膜或鼓室水樣環境。治療過程沒有采用穿孔緣修復及貼片治療。兩組患者同時口服阿莫西林克拉維酸鉀片(華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H10920034)1周預防感染。首次治療3 d后隨訪，觀察用藥方法是否正確、有無感染，此后至少每周隨訪1次，直至鼓膜創傷性穿孔愈合或治療3個月后。每次隨訪時耳內鏡檢查評估鼓膜創傷性穿孔大小、有無中耳感染并確認愈合時間。

1.5觀察指標記錄兩組患者穿孔時間、膿性耳漏發生率、愈合率及愈合時間。

2結果

治療3個月后，168例患者中11例失訪，其中低劑量組2例和高劑量組9例。低劑量組與高劑量組患者穿孔時間、愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高劑量組患者膿性耳漏發生率高于低劑量組，愈合時間長于低劑量組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。低劑量組與高劑量組中穿孔患者穿孔時間、愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高劑量組中穿孔患者膿性耳漏發生率高于低劑量組，愈合時間長于低劑量組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。低劑量組與高劑量組大穿孔患者穿孔時間、愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高劑量組大穿孔患者膿性耳漏發生率高于低劑量組，愈合時間長于低劑量組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。高劑量組15例繼發膿性耳漏的中穿孔患者，13例(86.7%)愈合，愈合時間11～30 d，平均愈合時間(16.4±4.7)d；13例繼發膿性耳漏的大穿孔患者均愈合，愈合時間9～25 d，平均愈合時間(15.1±5.3)d。低劑量組與高劑量組典型患者穿孔愈合過程見圖1、2(本文圖1、2彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。

3討論

臨床研究和實驗研究均證明，局部應用bFGF可縮短鼓膜創傷性穿孔的愈合時間，提高愈合率[7-13]。本課題組前期研究也證明，與自然愈合相比，局部應用bFGF能顯著提高愈合率和縮短愈合時間[10]。

然而，bFGF治療人類鼓膜創傷性穿孔的劑量一直存在爭議。Kanemaru等[9]和Mondain等[11]認為,使用200 ng低劑量bFGF并未提高愈合率，然而，單劑量使用2 000 ng的bFGF雖然能提高愈合率，但可繼發鼓膜炎及表皮樣囊腫，推薦治療鼓膜創傷性穿孔的合適劑量為400 ng。Vrabec等[12]發現,應用高劑量bFGF可以遠期并發中耳膽脂瘤。本研究結果顯示，不論是低劑量bFGF還是高劑量bFGF，與文獻報道的自然愈合相比[1-3]，局部應用bFGF可顯著縮短愈合時間。然而，本研究顯示，無論是大穿孔還是中穿孔，盡管高劑量組與低劑量組的愈合率沒有差異，但是高劑量組平均愈合時間延長。這可能與高劑量bFGF能抑制鼓膜纖維層膠原蛋白合成有關。國外Lazarou等[14]和Kato等[15]發現,在皮膚創傷修復中，局部持續應用高劑量bFGF能抑制膠原蛋白合成，促進膠原蛋白分解代謝，延長創口愈合時間。本研究結果表明，與低劑量bFGF比較，高劑量bFGF的局部應用增加了膿性耳漏發生率。K?licke等[16]在豚鼠的體內外研究中發現，局部應用bFGF增加了創傷后局部感染的風險，增加的感染能損傷穿孔的愈合。

表2低劑量組與高劑量組患者觀察指標比較

Table 2Comparison of observational indexes between low-dose group and high-dose group

組別例數穿孔時間(d)膿性耳漏〔n(%)〕愈合率〔n(%)〕愈合時間(d)低劑量組834.6±2.3082(98.8) 9.6±2.7 高劑量組744.9±3.728(37.8)71(95.9)14.0±4.6χ2(t)值0.617a38.2221.2797.402aP值0.538<0.0010.258<0.001

注：a為t值

表3低劑量組與高劑量組中穿孔患者觀察指標比較

Table 3Comparison of observational indexes of middle-size TMP patients between low-dose group and high-dose group

組別例數穿孔時間(d)膿性耳漏〔n(%)〕愈合率〔n(%)〕愈合時間(d)低劑量組523.9±2.6052(100.0) 7.3±2.2 高劑量組464.1±3.215(32.6)43(93.5)12.6±5.7χ2(t)值0.341a20.0213.4986.206aP值0.734<0.0010.061<0.001

注：a為t值

注：A～C為同一患者，分別顯示鼓膜創傷性穿孔4 d和治療后7、10 d；D～F為同一患者，分別顯示鼓膜創傷性穿孔3 d和治療后8、10 d

圖1低劑量組患者穿孔愈合過程

Figure 1Repairing process of the perforation of patients in low-dose group

注：鼓膜表面可見水樣液體或耳漏；A～D為同一患者，分別顯示鼓膜創傷性穿孔4 d和治療后3、5、8 d；E～H為同一患者，分別顯示鼓膜創傷性穿孔1 d和治療后3、6、10 d

圖2高劑量組患者穿孔愈合過程

Figure 2Repairing process of the perforation of patients in high-dose group

表4低劑量組與高劑量組大穿孔患者觀察指標比較

Table 4Comparison of observational indexes of large-size TMP patients between low-dose group and high-dose group

組別例數穿孔時間(d)膿性耳漏〔n(%)〕愈合率〔n(%)〕愈合時間(d)低劑量組314.7±2.3030(96.8)11.4±3.6高劑量組285.2±3.113(46.4)28(100.0)14.7±5.9χ2(t)值0.708a18.4600.9192.560aP值0.481<0.0010.3380.010

注：a為t值

局部應用高劑量bFGF后膿性耳漏發生率增加的原因還不是很清楚。一個可能的原因是大量的中鼓室及殘余鼓膜的水樣環境給細菌提供了良好的滋生環境；另一個可能的原因是K?licke等[16]分析，高劑量bFGF對創口其他生長因子有毒性效應，從理論上講，bFGF不僅刺激表皮細胞和成纖維細胞的增殖，也能刺激葡萄球菌的生長，誘導細菌DNA合成。本研究中繼發膿性耳漏的13例大穿孔患者均愈合，15例繼發膿性耳漏的中穿孔患者13例愈合。此結果與既往試驗研究類似[9-10]。既往研究表明，局部應用bFGF能克服細菌感染誘導的愈合損傷[17-18]。此外，在幾個慢性鼓膜創傷性穿孔動物模型的研究中發現，感染誘導的急性炎癥反而能促進慢性鼓膜創傷性穿孔的愈合[19-20]。本研究缺陷是缺乏自然愈合的對照組；其次，高劑量bFGF與低劑量bFGF的區分僅以鼓膜表面水樣耳漏的存在為依據，事實上，觀察時間及不同患者間外耳道結構差異均可影響bFGF劑量的評估，在未來研究中，確定bFGF治療鼓膜創傷性穿孔的有效客觀劑量非常重要。

總之，本研究提示，每天持續應用小劑量bFGF維持鼓膜潮濕環境治療鼓膜創傷性穿孔足以產生治療效果，避免繼發膿性耳漏，縮短愈合時間；相反，大劑量bFGF引起的鼓膜水樣環境反而可能繼發膿性耳漏，延長愈合時間。

作者貢獻：樓正才進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責及審校；陳華英、吳小洪進行資料收集及試驗實施。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

【關鍵詞】鼓膜穿孔；創傷；成纖維細胞生長因子；傷口愈合；治療結果

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Comparison of the Efficacy in the Treatment of Traumatic Tympanic Membrane Perforation Among Different Doses of Basic Fibroblast Growth FactorLOUZheng-cai,CHENHua-ying,WUXiao-hong.DepartmentofOtorhinolaryngology,YiwuHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity,Yiwu322000,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the efficacy in the treatment of traumatic tympanic membrane perforation(TMP) between low-dose and high-dose basic fibroblast growth factor(bFGF).MethodsEnrolled 168 TMP patients who were admitted in to the outpatient emergency unit of the Department of Otorhinolaryngology of Yiwu Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from July 2012 to February 2014.According to the size of TMP in the first consultation and the sequence of consultation,the patients were divided into low-dose group(n=85) and high-dose group(n=83).The low-dose group was administrated with recombinant bovine bFGF-containing eye drops into ear once per day and 2-3 drops(0.10-0.15 ml) per time;the high-dose group was administrated with recombinant bovine bFGF-containing eye drops into ear once per day and 5-6 drops(0.25-0.30 ml)per time.The follow-up was conducted until the healing of TMP or three months later,during which we recorded the injury time,the incidence of purulent otorrhea,healing rate and healing time of patients.ResultsThree months later,11 patients were lost to follow-up.The two groups were not significantly different in the injury time and healing rate(P>0.05).The high-dose group had higher incidence of purulent otorrhea and longer healing time than the low-dose group(P<0.05).The two groups were not significantly different in the injury time and healing rate of patients with middle-size TMP and large-size TMP(P>0.05);the high-dose group had higher incidence of purulent otorrhea and longer healing time of middle-size TMP patients and large-size TMP patients than the low-dose group(P<0.05).In the high-dose group,there were 15 middle-size TMP patients with secondary purulent otorrhea and 13 patients that healed with an average healing time of(16.4±4.7)d;there were 13 patients with purulent otorrhea that healed with an average healing time of(15.1±5.3)d.ConclusionThe daily administration of low-dose recombinant bovine bFGF-containing eye drops that keeps a moisture environment can induce the healing effect of tympanic membrane and avoid purulent otorrheal;high-dose recombinant bovine bFGF-containing eye drops that causes water wet environment will prolong healing time and may cause purulent otorrhea.

【Key words】Tympanic membrane perforation；Traumatic；Basic fibroblast growth factor；Wound healing；Treatment outcome

(收稿日期：2015-08-10；修回日期：2016-01-05)

【中圖分類號】R 764.29

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.017

通信作者：樓正才，322000 浙江省義烏市，溫州醫科大學附屬義烏醫院耳鼻咽喉科；E-mail:louzhengcai@126.com

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